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Was nutzt die Primärprävention im hohen Alter?

PARIS – ASS, Statine und Antihypertensiva leisten wertvolle Dienste im Herz- und Gefässschutz. Aber würden Sie die Arzneien Ihren Eltern verordnen, wenn es «nur» um die Primärprävention geht?

Wahrscheinlich lautet Ihre Antwort: Das kommt drauf an, wie es den beiden geht und welche Risikofaktoren sie mitbringen, und damit liegen Sie völlig richtig. Statine beispielsweise bringen vermutlich auch bei über 75-Jährigen noch relevante kardiovaskuläre Risikosenkung, wenn auch nicht unbedingt die bei Jüngeren zu erzielenden 20 % pro mmol/l LDL-Senkung. Aber die Evidenz dafür liegt nahe null und potenzielle Nebenwirkungen an Leber und Muskel dürften im Alter häufiger vorkommen, glaubt Professor Dr. Sophia Zoungas , Endokrinologin vom Monash Medical Centre in Melbourne.

Ab 70 Jahre kein ASS zur Primärprävention

Zeit ist ein weiterer Faktor: Bis Statine ihren Benefit entfalten, vergehen speziell in der Primärprävention Jahre, während sich unerwünschte Effekte relativ rasch entfalten. Auf der anderen Seite schweben Senioren schon allein aufgrund ihres Alters in grösserer kardiovaskulärer Gefahr und die wenigsten weisen keine zusätzlichen Risikofaktoren auf.

Wieviel Zündstoff in diesem Thema steckt, hat vor wenigen Jahren der «Statin-Krieg» zwischen British Medical Journal (BMJ) und Lancet gezeigt. Statinkritischen Beiträgen im BMJ folgte ein mehrjähriges Hin und Her inklusive eines 30-Seiten-Papiers im Lancet, eines Anrufs des Committee on Publication Ethics und diverser Editorials in beiden Zeitschriften. In der Folge gingen Statinverordnungen vor allem bei älteren Patienten deutlich zurück, berichtete Prof. Zoungas. Möglicherweise zu Recht, denn einer neuen Metaanalyse der Wissenschaftlergruppe CTTC* zufolge gibt es weniger Evidenz für einen Nutzen der Therapie nach dem 75. Lebensjahr. Nichtsdestotrotz ergab die Analyse eine signifikante Reduktion grosser kardiovaskulärer Ereignisse durch die Lipidsenker über alle Altersgruppen.

Die Kollegin hofft, dass die laufende STAREE-Studie Licht ins Dunkel bringen wird, in der Atorvastatin 40 mg/Tag randomisiert und placebokontrolliert mit 18 000 Teilnehmern über 70 Jahre getestet werden soll. Bis Ergebnisse vorliegen, wird es allerdings noch mindes­tens vier Jahre dauern.

Bei ASS ist die Evidenz eindeutiger, berichtete Professor Dr. John McNeil, Epidemiologe von der Monash University in Melbourne. Und sie sieht nicht gut aus: Die letzten grossen Studien ASPREE, ARRIVE und ASCEND ermittelten, dass sich mit ASS bei körperlich gesunden Senioren die Lebenszeit nicht verlängern lässt, die sie ohne wesentliche Einschränkungen verbringen können. Als Beispiel zitierte Prof. McNeil die von ihm selbst geleitete ASPREE-Studie, deren Endpunkt «beeinträchtigungsfreies Überleben» (disability-free survival) hiess.

«Derzeit gibt es kaum Evidenz, dass Betagte von Fettsenkern profitieren»

ASS erhöhte das nicht und bot darüber hinaus keinen Nutzen bei kardiovaskulären Komplikationen, aber es steigerte signifikant das Blutungsrisiko (Hazard Ratio, HR 1,38).

Prof. McNeil erinnerte daran, dass das Blutungsrisiko im Laufe der Behandlung nicht sinkt, sondern weiter zunimmt. Anlass zur Sorge bereiteten zudem Hinweise auf eine leicht erhöhte Gesamtmortalität (HR 1,14, nicht signifikant) und eine gesteigerte Krebsmortalität (kein Anstieg der Krebsinzidenz per se). ARRIVE (Hochrisikopatienten) und ASCEND (Typ-2-Diabetiker) kamen zu ähnlichen Resultaten.

Bisher lässt sich auch keine Subgruppe ausmachen, die eventuell profitieren könnte. Die amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaften ACC und AHA haben bereits Konsequenzen aus diesen Ergebnissen gezogen und raten von ASS in der Primärprävention bei Menschen über 70 Jahre ab sowie bei Patienten jeden Alters mit erhöhtem Blutungsrisiko.

Ereignisse verhindern, die hilfsbedürftig machen

Der Frage nach der Sinnhaftigkeit antihypertensiver Therapie im Alter widmete sich Professor Dr. Thomas Kahan, Kardiologe vom Karolinska Institute Stockholm. Die Korrelation kardiovaskulärer Endpunkte mit systolischem und diastolischem Blutdruck verläuft mit zunehmendem Alter zwar weniger steil, sie startet aber auf höherem Niveau. Insofern stellen die internationalen Leitlinien den Nutzen der Drucksenkung bei Senioren nicht infrage. Fraglich ist aber, ob man sich dabei nach starren Schwellen- und Zielwerten richten sollte. Prof. Kahan orientiert sich lieber am individuellen kardiovaskulären Risiko und daran, Ereignisse zu verhindern, die Lebensqualität und Unabhängigkeit kosten.

Der Zielwert gilt auch für die Oldies

Aktuell bestätigt wird er durch eine retrospektive Studie, wenngleich sie keine Hochbetagten einschloss. Es gingen die Daten von mehr als 1,2 Mio. Patienten bis 80 Jahre ohne kardiovaskuläre Vorerkrankung ein. Die Autoren verglichen die klinischen Resultate von vier verschiedenen Strategien, u.a. eine rein blutdruckorientierte und eine am kardiovaskuläre Risiko ausgerichtete Therapie. Die Number needed to treat betrug im ersten Fall 38 auf zehn Jahre, bei risikoorientierter Strategie lag sie mit 28 in zehn Jahren deutlich niedriger. «Wenn wir das Risiko als Leitschnur nehmen, können wir mehr Leben retten, als wenn wir nur auf den Blutdruck starren», meinte Prof. Kahan.

Dass Ältere keine antihypertensive Therapie mehr benötigen, gehört ins Reich der Legenden. Die europäische Leitlinie zur kardiovaskulären Prävention differenziert auch nicht mehr nach dem Alter, sondern setzt das Ziel für alle auf 130–139/70–79 mmHg. Voraussetzung ist natürlich, dass der Patient mitzieht und die Behandlung gut verträgt.

ESC (European Society of Cardiology) Congress 2019

  1. Cholesterol Treatment Trialist‘s Collabora­tion. Lancet 2019; online first
  2. Arnett DK et al. Circulation 2019; 140: e596–e646.
  3. Herrett E et al. Lancet 2019; 394: 663–671.
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