Helicobacter pylori trotz hoher Resistenzraten eradizieren
Eine Infektion mit Helicobacter Pylori (Hp) steigert das Risiko für Magenkarzinome, Typ-B-Gastritis, Lymphome des Mukosa-assoziierten lymphatischen Gewebes (MALT) sowie gastroduodenale Ulcera. Etwa 30 % der Erwachsenen in Deutschland sind Hp-infiziert, bei Zuwanderern muss man mit deutlich gesteigerten Durchseuchungsraten und hohen Resistenzvorkommen rechnen.
Auch bei uns haben die Resistenzen von Hp gegen die Standardantibiotika zugenommen. Mittlerweile sind in Deutschland rund 10 % dieser Magenkeime unempfindlich gegenüber Clarithromycin (CLA), in der Türkei bis zu 50 %. Bei Rezidiven nach zunächst erfolgreicher Eradikation liegen die CLA-Resistenz-Raten sogar bei 60 %. Noch problematischer erscheint die Lage bei Metronidazol (MET). Gemeldet werden Hp-Resistenzraten von 30 bis 60 % in Europa und bis zu 80 % in Mittelamerika, Afrika und China. Bei einem Rezidiv steigt die Rate auch bei uns auf über 60 % an.
Helicobacter: jeder Zehnte mit Resistenz
Das Problem: Die bisherigen Standard-Dreifachtherapien mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) und CLA + MET oder CLA + Amoxicillin gelten als nicht mehr zuverlässig wirksam. Im Verdachtsfall sind daher Resistenzprüfungen sinnvoll oder man wechselt gleich auf neue Vierfachschemata mit sequenziell oder gleichzeitig gegebenen Antibiotika.
Bei einer Quadrupeltherapie, bestehend aus einem PPI und drei Antibiotika wie z.B. CLA, Amoxicillin und MET und einer mindestens siebentägigen Behandlung, spielen Resistenzen keine Rolle, versichern Professor Dr. Hans Scherübl, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin am Vivantes-Klinikum in Berlin, und seine Kollegen. Durch den Ersatz eines der drei Antibiotika durch Wismut kommen solche Schemata auch mit nur zwei Antibiotika wie z.B. Tetrazyklin und Metronidazol aus.
Quadrupeltherapie als Antwort?
Die aktuellen Leitlinien-Empfehlungen zur medikamentösen Hp-Eradikationstherapie orientieren sich deshalb auch an der Resistenzsituation in der jeweiligen Region. Liegt die CLA-Resistenz unter 15 bis 20 %, bleibt die Standard-Tripeltherapie Mittel der Wahl in der Erstlinie. In Gebieten mit CLA-Resistenzen von mehr als 20 % und bei Patienten aus Hochrisiko-Resistenzgebieten wie Südosteuropa und der Türkei verspricht die Wismut-basierte Vierfachtherapie als Erstlinienbehandlung bessere Ergebnisse.
Versagt der Eradikationsversuch, orientiert sich die Wahl der Zweitlinie an der vorausgegangenen Behandlung: Die Wismut-Vierfachkombination oder eine Dreifachkombination mit PPI plus Levofloxacin/Amoxi- cillin stehen als Alternativen zur Verfügung. Bei positivem Resistenzbefund gegenüber dem Chinolon Levofloxacin kann man auf das Reserveantibiotikum Rifabutin zurückgreifen – hier ist die Resistenzlage bisher noch günstig.
Das Fazit der Autoren: Resistenzen machen ein Umdenken in der Helicobacter-Pylori-Eradikation notwendig, die Behandlung wird differenzierter. Eine Therapiekontrolle, meist vier Wochen nach Behandlungsende, ist heute bei jedem Patienten anzuraten.
Quelle: Hans Scherübl et al., Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 277-280