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Maria Weiß, Foto: thinkstock

Implantierbarer Defi: von Indikationen und Problemen

Der implantierbare Cardioverter-Defibrillator beendet potenziell tödliche tachykarde Rhythmus­störungen entweder durch Schockabgabe oder mittels schmerzfreier Überstimulation (bei geringerer Energieabgabe).

Dem lebensrettenden Potenzial stehen Risiken wie u.a. die Abgabe inadäquater Schocks oder Elektrodenkomplikationen gegenüber, die es vor einer ICD-Implantation abzuwägen gilt.

Nach Kammerflimmern ist die Indikation klar

Gut gesichert ist die Indikation bei Patienten, die quasi „dem Tod von der Schippe gesprungen“ sind und eine potenziell tödliche ventrikuläre Tachykardie bzw. Kammerflimmern gleich welcher Ursache überlebt haben. In dieser Situation wird ein ICD zur Sekundärprävention bei allen Patienten, die eine Lebenserwartung von mindestens einem Jahr aufweisen, empfohlen.

In der Primärprävention gilt die Empfehlung für bestimmte Hochrisikogruppen mit einer Lebenserwartung von über einem Jahr. Die primärpräventive Implantation ist indiziert in folgenden Fällen:

  • Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II-III) und stark eingeschränkter Pumpfunktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion – LVEF ≤ 35 %) nach Ausschöpfung einer drei-monatigen optimalen medikamentösen Therapie
  • Nach einem Myokardinfarkt mit anhaltend eingeschränkter Pumpfunktion (LVEF ≤ 35 %) und ausbleibender Erholung innerhalb von 40 Tagen

Für die genannten Indikationen ist eine Reduktion der Mortalität durch die ICD-Implantation belegt. Etwas schwächer ist die Datenlage bei Patienten mit nicht ischämischen Herzerkrankungen. Leiden diese unter Ionenkanalerkrankungen (Brugada- oder Long-QT-Syndrom) oder einer arrhythmogenen, rechtsventrikulären Kardiomyopathie und haben schon einmal einen plötzlichen Herztod überlebt, ist die Indikation relativ klar. Das gilt in der Sekundärprävention auch bei hypertropher (obstruktiver) Kardiomyopathie.

Angehörige werden nicht mitgeschockt

Schwieriger wird die Situation, wenn bisher nur Synkopen aufgetreten sind, die nicht sicher einer mali­gnen Tachyarrhythmie zuzuordnen sind. In solchen Fällen erfolgt eine Risikostratifizierung anhand von Kriterien wie positiver Familienanamnese für plötzlichen Herztod, nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardien im Langzeit-EKG, massiver linksventrikulärer Hypertrophie (Septumdicke ≥ 30 mm) sowie Blutdruckabfall oder fehlendem Blutdruckanstieg bei körperlicher Belastung.

Vor der ICD-Implantation muss man mit dem Patienten ausführlich über mögliche Probleme reden. Ausgesprochen unangenehm können inadäquate Schocks – z.B. bei supraventrikulären Tachykardien oder Vorhofflimmern – sein.

Inadäquate Schocks durch Elektrodenbruch

Diese als sehr schmerzhaft und beängstigend empfundenen Schockabgaben treten nach aktuellen Daten bei 11 % der ICD-Träger innerhalb von zwei Jahren auf und sie sind mit einer 2,3-fach höheren Sterblichkeit assoziiert. Durch Verbesserung der ICD-Programmierung versucht man heute, diese Schocks zu vermindern.

Auch die limitierte Haltbarkeit der Elektroden kann zum Problem werden: Entweder die Funktion (und damit der Schutz) geht verloren oder es kommt zu vermehrten inadäquaten Schockabgaben. Bei etwa 3 % der Patienten müssen Elektrodenbrüche chir­urgisch korrigiert werden. Darüber hinaus können Infektionen auftreten – meist in Form von (lokalen) Tascheninfektionen, aber auch in ausgedehnter Form bis hin zur Endokarditis.

In der Primärprävention nur ein Monat Fahrpause

Die Sorge, dass Angehörige oder Helfer durch den ICD gleich mitgeschockt werden, ist selbst bei direktem körperlichem Kontakt unbegründet. Einschränkungen im Alltag haben die meisten ICD-Träger nicht zu befürchten. Allerdings gilt für Berufsfahrer ein generelles Fahrverbot.

Privat dürfen sich Patienten, die eine bedrohliche Arrhythmie überlebt haben, drei Monate nach der Implantation wieder ans Steuer setzen, in der Primärprävention gilt eine Zeitspanne von nur vier Wochen.

Zum Lebensende kann der ICD auf Wunsch durch einen Magneten ausgeschaltet werden (s. Kasten). Offen ist das Vorgehen bei Defi-Trägern, die über Jahre keine relevante Rhythmusstörung erlebt haben. Denkbar wäre, dann den alle fünf bis acht Jahre fälligen Batteriewechsel ausfallen zu lassen. Das Ziehen der Elektroden verursacht wesentlich mehr Aufwand.

Kurz vor dem Tod noch geschockt

Eine Untersuchung von 124 ICD, die nach dem Tod der Patienten explantiert und ausgewertet wurden, hat es an den Tag gebracht:

  • 35 % der Patienten durchlebten in ihrer letzten Lebensstunde eine ventrikuläre Tachyarrhythmie.
  • Bei 31 % löste der implantierte Kardioverter-Defibrillator noch einen schmerzhaften Schock in den letzten 24 Lebensstunden aus.
  • 52 % der Patienten wünschten ausdrücklich keine Wiederbelebung – bei 65 % von ihnen war die Schockfunktion in den letzten 24 Stunden vor ihrem Tod trotzdem noch aktiv.

Annika Kinch Westerdahl et al., Circulation 2014; 129: 422-429

Quelle: Nisha Arenja et al., Therapeutische Umschau 2014; 71: 111-116

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