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Dr. Carola Gessner, Foto: thinkstock

Pankreasinsuffizienz: Malnutrition und Knochenschäden abwenden!

„Essen Sie weniger Fett!“ Soll das etwa ein guter Ratschlag sein für einen Patienten mit chronischer Pankreatitis, der über Fettstühle klagt? Gastromediziner können da nur den Kopf schütteln. Bitte genügend Nährstoffe aufnehmen und eventuell die Enzymdosis steigern, heißt die Devise!

Bei der Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz herrschen erschreckende Missstände, kritisierte Professor Dr. Peter Layer vom Israelitischen Krankenhaus Hamburg. Laut einer niederländischen Studie mit 161 Patienten, die eine chronische Pankreatitis und exokrine Pankreasinsuffizienz hatten, lag die mediane Enzymdosis bei sechs Kapseln pro Tag, aber jeder vierte nahm nur drei Kapseln oder weniger. Die Folgen: 70 % der Studienteilnehmer berichteten über Steatorrhö.

Alarmierend zudem: Nur 25 % der Patienten hatten überhaupt eine Ernährungsberatung erhalten und mindestens jeder zweite wies Symptome einer groben Fehlernährung auf. Das setzt Betroffene nicht zuletzt einem hohen Knochenbruchrisiko aus, wie eine weitere Arbeit belegt. Den Daten zufolge wiesen 34 % der Patienten eine Osteoporose auf, in der Kontrollgruppe betrug diese Rate nur 10 %.

Bei unklarer Symptomlage Pankreatin probatorisch

Malabsorption von Vitamin D und Kalzium birgt bei Pankreaskranken für das Skelett besondere Gefahren – vor allem im Zusammenspiel mit allgemeiner Mangelernährung sowie eventuell Alkoholabusus und Nikotinkonsum. Wie macht man es also richtig? Laut Leitlinie* soll Pankreatin supplementiert werden, wenn eine deutliche Steatorrhö besteht (Stuhlfette > 15 g/d) bzw. wenn bei klinischen Zeichen einer Malabsorption ein pathologischer Pankreasfunktionstest vorliegt.

Auch bei einer Stuhlfettausscheidung von 7–15 g/Tag verordnet man Pankreatin, wenn der betroffene Patient z.B. unter Gewichtsverlust oder abdominellen Beschwerden mit Dyspepsie, starkem Meteorismus oder Diarrhö leidet. Bei uneindeutiger Symptomlage kann auch eine probatorische Therapie mit Pankreatin über vier bis sechs Wochen eingeleitet werden, heißt es weiter. 

Gewichtszunahme als Erfolgskriterium

Das Ziel der Substitutionstherapie lautet: Malabsorption verringern und eine ausreichende orale Nährstoffversorgung ermöglichen – insbesondere auch mit fettlöslichen Vitaminen. Der Erfolg der Pankreatin-Therapie wird v.a. anhand klinischer Kriterien wie Gewichtszunahme, Vitaminstatus und Besserung der abdominellen Symptome beurteilt. Eine vollständige Normalisierung der Nährstoffdigestion und -absorption lässt sich laut Expertenstatement meist nicht erreichen.

Enzyme während der Mahlzeit einnehmen

Das Präparat sollte während der Mahlzeiten eingenommen werden. Die Durchmischung des Enzyms mit dem Speisebrei gilt als Voraussetzung für die Wirksamkeit. Wird mehr als eine Kapsel bzw. Tablette pro Mahlzeit benötigt, kann die Einnahme im Verlauf des Essens (verteilt) erfolgen. Dosiert werden Pankreatinpräparate nach ihrer Lipaseaktivität.

Man beginnt mit 20 000 bis 40 000 Einheiten pro Hauptmahlzeit als Einstiegsdosis. Zur Digestion kleinerer Zwischenmahlzeiten genügen ggf. 10 000 (bis 20 000) Einheiten. Lässt der Behandlungserfolg zu wünschen übrig, empfehlen die Leitlinienautoren, die Enzymdosis zu verdoppeln oder sogar zu verdreifachen. Und wenn das nicht hilft, kann Pankreatinpulver oder -granulat gemeinsam mit einem Säureinhibitor gegeben werden – möglicherweise zerstört Magensäure die Lipaseaktivität.

Achtung bei Diabetikern: Bessere Kohlenhydrataufnahme

Wird bei Diabetikern eine Pankreatintherapie initiiert, muss der Blutzucker vorübergehend engmaschiger kontrolliert werden. Durch die bessere Verdauung steigt u.a. auch die Kohlenhydrataufnahme – mit entsprechenden Konsequenzen. Was in der Praxis leider allzu häufig unterbleibt, ist eine adäquate Ernährungsberatung, monierte Prof. Layer: „Viele Kollegen glauben, es ist mit der Verordnung von Pankreasenzymen getan.“

Eine spezifische Pankreasdiät gibt es allerdings nicht. Vorrangig ist eine ausreichende Versorgung mit Nährstoffen, Vitaminen und Spurenelementen, eine Katabolie muss vermieden werden. Bei exokriner Pankreasinsuffizienz empfehlen Sie am besten normale isokalorische Wunschkost – eventuell verteilt auf vier bis sechs kleinere Mahlzeiten, so der Gastroenterologe. Und bitte keine Fettbeschränkung, sondern achten Sie auf ausreichende Fettzufuhr, mahnte der Experte.

Reduktion der Fettmenge nur bei Therapieresistenz

Nur wenn der Patient trotz Substitution klinisch unter einer Fettmaldigestion leidet, kann die oral zugeführte Fettmenge je nach Verträglichkeit reduziert werden, heißt es in der Leitlinie. Zum Ausgleich sollte der Eiweiß- und Kohlenhydratanteil in der Kost erhöht werden. Bei fortgeschrittener exokriner Pankreasinsuffizienz sind ggf. zusätzliche Ernährungsmethoden (oral, enteral oder parenteral) erforderlich.

Enzyme vom Schwein für Moslems – wie vermitteln Sie das?

Muslime mit Pankreasinsuffizienz sollten Sie auf den porcinen Ursprung der Enzympräparate hinweisen. Taugliche Alternativen können Sie aktuell nicht anbieten. Doch die Bedenken Ihres Patienten lassen sich ausräumen: Auch bei Religionen, die das Essen von Schweinefleisch ablehnen, ist die Einnahme porciner Pankreasenzyme häufig erlaubt. Hier liefert Ihnen die Leitlinie sogar eine zitierfähige Stelle aus dem Koran (z.B. Sure 5, Vers 1).

*http://www.dgvs.de/media/Leitlinie_Chron.Pank..pdf

 Quelle: 21. Gastroenterologie-Update-Seminar

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