Kontraindikation zur Lysetherapie beim Schlaganfall?
Viele Schlaganfallpatienten stehen unter oraler Antikoagulation. Unter einer Lysetherapie dürften sie ein besonders hohes Hirnblutungsrisiko tragen. Doch muss man deswegen allen Antikoagulierten die Lyse verweigern?
Die rasche intravenöse Lyse mit "Tissue plasminogen activator" (tPA) ist bisher die einzige effektive Therapie bei ischämischem Schlaganfall. Ganz ungefährlich ist sie jedoch nicht: Etwa 2,4 bis 8,8 % der Patienten entwickeln unter tPA eine potenziell lebensbedrohliche Hirnblutung. Leicht nachzuvollziehen, dass Patienten unter Warfarin oder Phenprocoumon dabei besonders gefährdet sind. Eine INR > 1,7 gilt z.B. in den amerikanischen Leitlinien daher auch als Kontraindikation.
Lyse-Zwischenfälle bei INR < 1,7?
Es gibt bisher kaum Sicherheitsdaten und selbst bei einer INR < 1,7 befürchten manche noch Zwischenfälle. Dr. Ying Xian und Kollegen vom Duke Clinical Research Institut Durham wollten es jetzt genauer wissen. Sie werteten die Daten eines grossen US-amerikanischen Schlaganfallregisters aus.
Von insgesamt 23 437 Patienten mit ischämischem Insult und einer tPA-Lyse standen 1802 (7,7 %) unter einer Warfarin-Therapie bei einer INR ≤ 1,7. Diese Patienten waren älter, hatten mehr Komorbiditäten und schwerere Schlaganfälle. Unter Berücksichtigung all dieser Faktoren wiesen Patienten unter der oralen Antikoagulation kein erhöhtes Risiko für eine symptomatische Hirnblutung auf (Odds Ratio 1,01).
INR nicht suffizient, Hirnblutungsrisiko nicht erhöht
Auch das Risiko für andere schwere Blutungen und Komplikationen war unter Warfarin nicht erhöht, schreiben die Kollegen im "Journal of the American Medical Association". Die orale Antikoagulation scheint das Risiko für Hirnblutungen bei einer tPA-Lyse also nicht per se zu erhöhen. Allerdings befand sich auch keiner der Warfarin-Patienten im empfohlenen therapeutischen INR-Bereich (2,0–3,0 bzw. 2,5–3,5).
Im Mittel lag die INR bei den Warfarin-Patienten bei 1,2 – weit entfernt von einer suffizienten Antikoagulation. Daher ist es auch nicht verwunderlich, dass diese Patienten kein erhöhtes Hirnblutungsrisiko aufweisen, kommentiert Dr. Mark J. Alberts vom Stroke Program der Northwestern University in Chicago.
Die Ergebnisse zeigen aber, dass eine Therapie mit oralen Antikoagulanzien keinen Grund darstellt, einen Patienten pauschal von der Lyse auszuschliessen. Immer sollte auch die aktuelle INR bestimmt und in die Therapieüberlegungen miteinbezogen werden. Auch andere Kontraindikationen für eine Lyse könnten bald fallen, schreiben Professor Dr. Didier Leys von der Stroke Unit im Roger Salengro Hospital Lille und seine Kollegin im "Lancet".
Schlaganfall: Lyse bald auch bei Demenzkranken?
Die Evidenz für viele dieser Kontraindikationen steht auf wackligen Beinen. Schon jetzt deutet sich an, dass das Zeitfenster etwas erweitert werden könnte und auch über 80-Jährige noch von der Therapie profitieren. Und bei dementen Patienten mit Schlaganfall erhöht die Lyse das Risiko für Hirnblutungen nicht.
Quelle: 1. Ying Xian et al., JAMA 2012; 307: 2600-2608; 2. Mark J. Alberts; a.a.O.: 2637-2639; 3. Didier Leys e al., Lancet 2012; 379: 2320-2321