Lungenkrebs: Covid-19-Pandemie verschlechtert die Prognose

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Noch im August 2020 wurden in einer ausführlichen Studie im New England Journal of Medicine erfreulich grosse Fortschritte bei der Prognose des nichtkleinzelligen Lungenkrebs im Beobachtungszeitraum 2008–2016 publiziert.¹ Vor allem die zunehmende Erkennung von Frühstadien und die Anwendung neuartiger Systemtherapien in späteren Stadien hatten dazu beigetragen. Seither kehrt sich der Wind aber wieder. In Publikationen, die gegen Ende 2020 und Anfang 2021 erschienen sind finden sich zum Teil alarmierende Meldungen.

Lungenkrebsabklärung wird verschleppt

Die United Kingdom Lung Cancer Coalition (UKLCC; www.uklcc.org.uk) berichtete im Oktober 2020 zum ersten Mal seit 2010 wieder über eine Abnahme der Prognose von Lungenkrebspatienten und führte dies vorwiegend auf das disruptive Potenzial der Pandemie im Abklärungspfad des Lungenkrebs zurück. Dringliche Zuweisungen durch Grundversorger mit Verdachtsdiagnose Lungenkrebs nahmen während der ersten Covid-Pandemiewelle je nach Region in England zwischen 40 % (Wales) bis 70 % (Schottland) ab² und es wird geschätzt, dass etwa ein Drittel dieser nicht zugewiesenen Patienten zwischenzeitlich schon verstorben ist.

Auch die (damals verständlicherweise) proklamierte behördliche Empfehlung bei Husten – eines der Primärsymptome des Lungenkrebs – zu Hause zu bleiben und keine Arztpraxis aufzusuchen, mag noch zu weiterer Verunsicherung geführt und zur Verschleppung der Krebsdiagnose beigetragen haben.³ Wenn man bedenkt, dass eine Verzögerung von nur wenigen Monaten bei diesem Tumor den Unterschied zwischen einem kurativen Stadium und einer palliativen Situation ausmachen kann, ist dies umso bedauerlicher: Denn vielen im Gesundheitswesen tätigen Akteuren ist auch in der heutigen Zeit noch nicht bewusst, dass Lungenkrebs im Stadium I (unter 3 cm Grösse und ohne Lymphknotenbefall) in 80– 90 % definitiv heilbar ist (TNM 8th edition) und auch im Stadium II (unter 7 cm und nur interlobärer Lymphknotenbefall) immerhin noch zu 50–60 %. In diesen Stadien finden sich unglücklicherweise keine oder nur diskrete Symptome (zB eine dezente Veränderung in der Qualität des «Raucherhustens»), weshalb bei Risikopatienten die Hemmschwelle zur Anwendung detaillierter Bildgebung (CT) gering sein sollte.

Als Risikopatienten können vereinfacht gesagt Männer und Frauen ab 50–80 Jahren gelten, die Raucher oder Ex-Raucher sind und 30 oder mehr Pack-years Zigaretten konsumiert haben. Natürlich gibt es noch viel differenziertere Risiko-Algorithmen für Lungenkrebs, wie man sie unter der medizinischen Plattform Evidencio (www.evidencio.com ; Risikomodell PLCOm2012) frei zugänglich anwenden kann. Grundsätzlich gilt aber, dass man sich auf Symptome im Zusammenhang mit Lungenkrebs im Frühstadium nicht verlassen kann und deshalb Risikokonstellationen bewusster im Auge behalten muss.

Erschwerter Zugang zum Grundversorger bleibt

In der Schweiz wurde der harte Lockdown für elektive, nicht lebensnotwendige Medizin am 11. Mai 2020 beendet, gleichzeitig persistieren aber jetzt noch Massnahmen, Gebote und Medienmitteilungen, die den früher ungezwungeneren Zugang zu Grundversorgern direkt oder indirekt erschweren: die psychologische Barriere mit wenig Beschwerden zum Hausarzt zu gehen, die unbegründete Angst vor Ansteckung in Gesundheitsinstitutionen und die physische Distanzierung generell. Tendenziell suchen nur noch Patienten mit evidenter Symptomatik einen Arzt auf (z.B. starke Gelenkschmerzen).

Dies führt dazu, dass vorwiegend symptomassoziierte, nicht vitale Operationen (wie z.B. die meisten elektiven orthopädischen Eingriffe) jetzt wieder in grosser Anzahl verrichtet werden, während vitale Eingriffe bei symptomarmen, aber lebensbedrohlichen Krankheiten im Vergleich zur Prä-Covid-Ära in eine latente Unterversorgung geraten. Diesbezüglich wurden in zwei wichtigen Studien National Health Service-Daten analysiert und der Effekt von drei- und sechsmonatigen Verzögerungen im Diagnosepfad auf die Tumormortalität in verschiedenen Modellszenarien evaluiert. Die Einschätzung war, dass für Lungenkrebs mit einer bis zu 5,3%-igen Zunahme an Krebstodesfällen innert fünf Jahren zu rechnen ist. Die korrespondierenden Zahlen waren bei Brustkrebs bis zu 9,6 %, bei Dickdarmkrebs bis zu 16,6 % und bei Speiserröhrenkrebs bis zu 6,0 %.

Allerdings zeigen diese Zahlen nur die prozentuale Zunahme, nicht aber die absolute Zahl zusätzlicher Todesfälle. Letztere war beim Lungenkrebs am höchsten und zwar schon im ersten Jahr nach Diagnosestellung, währenddem das Maximum bei kolorektalen Tumoren (ebenfalls eine hohe absolute Zahl) erst nach fünf Jahren erreicht wurde.^{4, 5} Auch spanische Autoren präsentierten im Januar 2021 an der World Conference on Lung Cancer ihre Studie über prä- zu post-Covid-Verhältnisse, die eine Abnahme der diagnostizierten asymptomatischen Lungenkrebsfälle von 37 % auf 26 % und eine Zunahme der fortgeschrittenen Stadien von 46 % auf 58 % nachweisen konnte.⁶

Daten aus der Schweiz erst in Monaten verfügbar

Die Problematik der zunehmenden Spätdiagnose ist aber nicht nur eine europäische, sondern eine weltweite und Berichte hierzu gibt es aus einigen Ländern Asiens und aus Nordamerika. Chinesische und koreanische Daten^{7, 8} zeigen Ähnliches und in Ländern mit etabliertem Lungenkrebs-Screening mittels Low-dose-Thorax CT (LDCT) bei Risikopatienten hat die Anzahl «now-shows» von 15 % auf 40 % zugenommen. Auch wurden Neuprobanden-Screening-CT generell signifikant weniger durchgeführt, und zwar noch Wochen bis Monate nach dem durch den Lock-down erzwungenen Stopp aller Lungenscreening-Programme in den USA. In diesem Zusammenhang besorgniserregend war dann auch die starke Zunahme malignitätssuspekter Herde (Lungen RADS 4) von 8 % auf 29 % nach der Wiederaufnahme der Screening-Programme.⁹ In der Schweiz hat eine Nachfrage unsererseits am Nationalen Institut für Krebsepidemiologie und-registrierung (NICER) und bei der SwissDRG AG ergeben, dass diesbezügliche Daten gesamtschweizerisch erst in einigen Monaten, eventuell sogar erst in einem Jahr zur Verfügung stehen werden.

Zusammenfassend kann man festhalten, dass es in der internationalen medizinischen Literatur klare Hinweise darauf gibt, dass sich die Prognose des nichtkleinzelligen Lungenkrebs seit Beginn der Covid-19-Pandemie insgesamt zu verschlechtern scheint. Es gilt als sicher, dass die Früherfassung abgenommen hat und die Patienten sich häufiger in einem späteren Stadium präsentieren.

Dr.med. J.M. Habicht
CA Thoraxchirurgie
St. Claraspital
4002 Basel

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