Die optimale Strategie gegen feuchte AMD
Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist bei älteren Menschen häufigste Ursache eines irreversiblen Sehverlusts. Bei der neovaskulären Form, der feuchten AMD, kann die Gefässneubildung durch gezielte Blockade des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) gehemmt werden.
Zugelassen zur Anti-VEGF-Therapie sind Ranibizumab und Aflibercept. Studiendaten zufolge gelten sie als Mittel der ersten Wahl, wenn eine Erstbehandlung mit einem VEGF-Inhibitor indiziert ist. Bevacizumab im “off-label use” erscheint gegenüber diesen Substanzen in puncto Effektivität und Nebenwirkungsprofil gleichwertig, wie aus der Stellungnahme hervorgeht. Die Indikation zur intravitrealen Injektionsbehandlung wird anhand funktioneller und morphologischer Kriterien gestellt. Hierzu dient u.a. die fluoreszenzangiographische Diagnostik. Ausserdem wird die Läsionsaktivität mittels SD-OCT**-Untersuchungen erfasst.
Anti-VEGF-Therapie bei neovaskulärer Form
Aus Sicht der Experten scheint es vordringlich, Patienten mit neovaskulärer AMD nicht “unterzubehandeln”, aber auch nicht “überzutherapieren”. Belegt ist zum Beispiel eine Untertherapie für Regimes mit durchschnittlich 4 bis 4,5 Behandlungen im ersten Jahr. Dieses Vorgehen wirkte sich erwiesenermassen negativ auf die funktionellen Resultate aus. Demgegenüber besteht die Gefahr von Überdosierungen bei einem kontinuierlichen Therapieregime: Gefürchtet sind vor allem Endophthalmitiden.
Aber auch die Frage nach Beendigungskriterien – im Sinne einer Exitstrategie – scheint bei diesem Vorgehen ungeklärt. Daher werden aktuell individuell massgeschneiderte Therapiekonzepte empfohlen. Beim “Pro-re-nata”(PRN)-Schema startet man mit initialer 3-er-Behandlung, es erfolgen monatliche Kontrollen und man entscheidet über das weitere Prozedere je nach Befund. Im Rahmen des “Treat&Extend”-Schemas erfolgen zunächst monatliche Behandlungen bis zum Erreichen einer inaktiven Läsion und gestaltet das weitere Vorgehen dann individuell.
AMD-Therapie: individuell statt nach Schema
Wie erfolgt die morphologische Läsionsbeurteilung in der Praxis? Nach dem initialen “Upload” von drei Medikamentengaben in monatlichem Abstand orientiert sich die weitere Therapie an chorioidalen Neovaskularisationen (CNV). Als Weiterbehandlungskriterien gelten – neben einer neuen Makulablutung – daher folgende morphologische Auffälligkeiten in der SD-OCT:
- subretinale Flüssigkeit,
- Persistenz oder Zunahme einer diffusen Netzhaut-Verdickung,
- Zunahme intraretinaler zystoider Flüssigkeitsräume und
- Zunahme einer serösen Pigmentepithelienabhebung.
Gefordert werden in der Stellungnahme zudem akribische Therapiekontrollen: Nach einer intravitrealen Medikamentengabe (IVOM) sollte innerhalb der ersten Woche mindestens ein Check erfolgen, um entsprechend frühzeitig intraokuläre Komplikationen aufzudecken. Befundkontrollen stehen jeweils vier Wochen nach der letzten intravitrealen Injektion an. Dabei wird der bestkorrigierte Visus bestimmt, der Fundus untersucht und eine SD-OCT-Untersuchung vorgenommen.
Visusorientierte Wiederbehandlung hinfällig
Eine Absage erteilen die Experten hingegen der visusorientierten Wiederbehandlungsstrategie. Denn die Visusminderung sei den morphologischen Kriterien unterlegen, wenn es darum ginge, eine erneute Läsionsaktivität frühzeitig zu erkennen.
**Spektraldomänen Optische Kohärenztomographie
Quelle: Z. prakt. Augenheilkd. 2014; 35: 512