Kreatinkinase erhöht: rasche Abklärung nötig
Eine Kreatinkinase oberhalb des Normwertes wird gar nicht so selten per Zufall entdeckt.
Um asymptomatische Patienten nicht unnötig als krank zu klassifizieren, sollte bei ihnen erst dann von einer Hyper-CK-Ämie gesprochen werden, wenn der Messwert mindestens das 1,5-Fache des oberen Normwertes beträgt. Etwa 13 % der gesunden Europäer weisen eine erhöhte Kreatinkinase auf, schreiben Dr. Christoph Scheurle von der Medizinischen Abteilung I am St. Franziskus-Hospital Münster und Kollegen.
Bei etwa 4 % der asymptomatischen Patienten liegt die Ursache der erhöhten CK in der sog. Makro-CK. Man unterscheidet zwei Typen:
- Bei der Makro-CK Typ 1 sind die CK-Moleküle an Immunglobuline gebunden. Sie findet sich oft bei Autoimmunerkrankungen, hat aber auch in vielen Fällen keinen Krankheitswert.
- Die Makro-CK Typ 2 beruht auf Oligomeren aus mitochondrialer CK. Der Anteil muskulärer CK (CK-MB) an der Gesamt-CK beträgt oft mehr als 20 %. Mögliche Ursachen sind Malignome, Leberzirrhose oder ein Lyell-Syndrom. Da die Makro-CK nicht mit einem Muskelschaden assoziiert ist, liegen Myoglobin im Serum, LDH, GOT, GPT und Aldolase im Normbereich, die CK selbst steigt selten über 500 U/l.
Basislabor bei CK-Erhöhung
Makro-CK mittels CK-Elektrophorese ausschliessen GOT, GPT, LDH Myoglobinkonzentration im Serum Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat Blutzucker TSH (hypothyreoseinduzierte Hyper-CK-Ämie?)
Um der Ätiologie einer Hyper-CK-Ämie auf die Spur zu kommen, hilft die Anamnese weiter, wobei u.a. folgende Fragen zu stellen sind:
- Leidet der Patient unter pektanginösen Beschwerden? Hat er neuerdings Luftnot? Gibt es Zeichen einer (Peri-)Myokarditis oder hat er eine Herzoperation oder eine Kardioversion hinter sich? In all diesen Fällen wäre die CK-MB erhöht.
- Klagt der Patient über Muskelschwäche oder Schmerzen in der Muskulatur?
- Produziert er weniger Urin? Ist der Harn colabraun verfärbt? Beides kann auf eine Myoglobinurie als Komplikation einer Rhabdomyolyse (s. Kasten) hindeuten.
- Hat er sich in den Tagen vor der Blutabnahme köperlich belastet? Sportler, die nach langer Pause wieder ins Training "einsteigen", zeigen häufiger erhöhte CK-Werte. Auch lange Belastungen (Marathon, Triathlon) und Sportarten, die mit exzentrischen Muskelkontraktionen einhergehen, lassen die CK ansteigen. Hitze, virale Infektionen und eine durch exzessives Schwitzen verursachte Hypokaliämie begünstigen dabei den muskulären Schaden.24 Stunden nach Ausdauerbelastung, aber erst vier Tage nach exzentrischer Muskelbelastung hat die CK ihren höchsten Wert erreicht. Spätestens nach zwei Wochen körperlicher Schonung sollte sie sich wieder normalisiert haben. Wenn nicht, ist nach anderen Ursachen der CK-Erhöhung zu forschen.
- Welche Medikamente hat der Patient eingenommen? Unter Statinen kommt es in 5–10 % der Fälle zu Myalgien und in 0,01 % zur Rhabdomyolyse. Die Gefahr dafür steigt mit der Medikamentendosis, mit höherem Alter, weiblichem Geschlecht, niedrigem BMI, Multimorbidität und Komedikationen (z.B. Fibrate, Amiodaron, Verapamil, Makrolidantibiotika).Eine asymptomatische CK-Erhöhung unter Statinen kann laut DGN*-Leitlinie bis zum 10-Fachen des Normwertes toleriert werden. Die Europäischen Kardiologen sehen die Grenze dagegen beim 5-Fachen. Zahlreiche andere Medikamente, darunter etliche Antipsychotika, vor allem Lithium, können die CK in die Höhe treiben.
- Wie sieht es mit einem etwaigen Alkohol- und Drogenkonsum aus?
- Hat der Patient kürzlich ein körperliches Trauma erlitten (Unfall, Operation, i.m. Injektion )?
- Leidet er an einer Erkrankung, die anfallsweise zu einer erhöhten Muskelaktivität (epileptischer Anfall, Tetanie, Hustenanfall, Status asthmaticus, Delirium tremens usw.) führen kann?
- Besteht bei dem Patienten möglicherweise eine infektiöse Erkrankung?
- Ist die Familienanamnese auffällig für Muskel- und Speichererkrankungen oder Narkosezwischenfälle als Zeichen einer malignen Hyperthermie?
Die körperliche Untersuchung hilft bei der ätiologischen Zuordnung der CK-Erhöhung selten weiter. Lokalisierte Muskelschwächen-/schwellungen oder Atrophien bzw. Hypertrophien können auf eine Myopathie, Zungenbiss und Prellmarken auf einen epileptischen Anfall, das Zahnradphänomen auf einen Parkinson hindeuten, schreiben Dr. Scheuerle et al. Makro-CK, metabolische Störungen und eine hypothyreoseinduzierte Hyper-CK-Ämie können über das Basislabor aufgedeckt werden.
Bleibt trotz der genannten diagnostischen Massnahmen die Ursache der CK-Erhöhung unklar und persistieren die Werte länger als vier Wochen bzw. treten sie rezidivierend auf, muss die Abklärung intensiviert werden, wobei an Infektionen, endokrine Ursachen und Systemerkrankungen zu denken ist.
* Deutsche Gesellschaft für Neurologie
Quelle:
Christoph Scheurle et al., internist. prax. 2014; 54: 561-578