Das Aus für den EC-IC-Bypass?
Ein extrakraniell-intrakranieller Bypass (EC-IC-Bypass) wird eingesetzt, um Patienten mit einer Minderdurchblutung des Gehirns vor einem Schlaganfall zu schützen. Bisherige randomisierte Studien konnten jedoch keinen Nutzen nachweisen. Forscher aus China haben nun das Verfahren erneut mit zeitgemässer Methodik untersucht.
Frühere Studien ergaben keinen Nutzen für den extrakraniell-intrakraniellen Bypass (EC-IC-Bypass) zur Schlaganfallprävention. Es gab jedoch Kritik an der Methodik dieser Untersuchungen.
Zum Beispiel wurden nur Patienten mit atherosklerotischer Stenose oder Verschluss der Arteria carotis interna (ICA) oder der Arteria cerebri media (MCA) untersucht. Patienten mit hämodynamischer Insuffizienz, bei denen ein EC-IC-Bypass wahrscheinlich am meisten helfen würde, wurden nicht berücksichtigt. Ausserdem haben sich die chirurgischen Techniken inzwischen verbessert.
Patienten mit hämodynamischer Insuffizienz eingeschlossen
Aufgrund all dieser Faktoren wollten chinesische Forscher in der CMOSS-Studie die Therapie mit einer verbesserten Patientenauswahl erneut evaluieren. In ihrer multizentrischen Studie wurden 324 Patienten mit ICA- oder MCA-Verschluss (durchschnittliches Alter 52,7 Jahre; 79 % Männer) eingeschlossen.
Alle Teilnehmer hatten in den letzten zwölf Monaten einen Schlaganfall oder eine transitorisch ischämische Attacke erlitten. Zudem wiesen sie in der Perfusions-CT eine hämodynamische Insuffizienz auf, die unter anderem durch eine mittlere Transitzeit (MTT) auf der symptomatischen Seite von mehr als 4 Sekunden und einen relativen zerebralen Blutfluss (rCBF) auf der symptomatischen im Vergleich zur asymptomatischen Seite von weniger als 0,95 definiert war.
Die Patienten wurden per Zufallsprinzip entweder nur medikamentös behandelt (n = 163) oder erhielten zusätzlich einen EC-IC-Bypass (n = 161). Die medikamentöse Therapie umfasste 100 mg/d ASS oder 75 mg/d Clopidogrel. Der primäre Endpunkt der Studie war eine Kombination aus Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Randomisierung und einem ipsilateralen Schlaganfall nach 30 Tagen bis zwei Jahren.
Tödliche Schlaganfälle nur in der Bypass-Gruppe
Die Ergebnisse zeigten keinen Vorteil der Bypass-Anlage: In der chirurgischen Gruppe erreichten 8,6 Prozent den zusammengesetzten primären Endpunkt, während es in der rein medikamentös behandelten Gruppe 12,3 Prozent waren (Hazard Ratio, HR, 0,71). Der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Auch bei den sekundären Endpunkten gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Innerhalb von zwei Jahren erlitten drei Teilnehmer der Bypass-Gruppe einen tödlichen Schlaganfall.
Bei 4,1 Prozent in der chirurgischen Gruppe und 2,0 Prozent in der medikamentösen Gruppe kam es innerhalb von zwei Jahren zu einem Schlaganfall mit dauerhafter Behinderung. Auch Patienten mit schwerer hämodynamischer Insuffizienz (MTT > 6 Sekunden oder rCBF-Verhältnis ≤ 0,8) profitierten nicht von der EC-IC-Intervention, so die Autoren.
Professor Dr. Seemant Chaturvedi und Professor Dr. J. Marc Simard von der University of Maryland School of Medicine in Baltimore schreiben in einem begleitenden Kommentar, dass die weitere Anwendung dieses Verfahrens schwer zu rechtfertigen sei. Die hämodynamischen Eigenschaften des Gehirns seien offenbar noch nicht ausreichend verstanden. Im Gegensatz dazu gebe es immerhin Erfolge in der medikamentösen Therapie.
1. Ma Y et al. Extracranial-Intracranial Bypass and Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Artery Occlusion: The CMOSS Randomized Clinical Trial. JAMA 2023; 330: 704–714; doi: 10.1001/jama.2023.13390
2. Chaturvedi S, Simard JM. Extracranial-Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention. JAMA 2023; 330: 697–698; doi: 10.1001/jama.2023.11166