Familiäre Hypercholesterinämie: Ursachen, Risiken und Diagnose

Etwa elf Prozent der Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie entwickeln frühzeitig eine koronare Herzkrankheit, was 20-mal häufiger ist als in der Allgemeinbevölkerung. Unbehandelt erkranken laut einer Studie etwa 50 Prozent der Männer mit der heterozygoten Form bereits vor dem 50. Lebensjahr an einer koronaren Herzkrankheit, bei Frauen sind es etwa 30 Prozent vor dem 60. Lebensjahr.

Die Autoren bemängeln, dass es an Bewusstsein für diese erbliche Stoffwechselstörung mangelt, insbesondere bei Patienten mit mehreren Erkrankungen, bei denen sie häufig übersehen wird.

Scores helfen bei der Diagnostik

Wenn erhöhte LDL-C-Werte festgestellt werden, sollte zunächst nach Ursachen ausserhalb der Gene gesucht werden. Mögliche Ursachen sind beispielsweise eine Schilddrüsenunterfunktion, Nieren- oder Lebererkrankungen, antiretrovirale Medikamente oder eine ketogene Ernährung. Bei einer Hypertriglyzeridämie sollte das LDL-C nüchtern bestimmt werden.

Für die Diagnose stehen verschiedene Scores zur Verfügung, die jedoch unterschiedliche Kriterien verwenden. Das am häufigsten verwendete Tool des Dutch Lipid Clinic Network unterscheidet zwischen einer möglichen, wahrscheinlichen und definitiven familiären Hypercholesterinämie, je nach erreichtem Gesamtscore. Ein zentraler Parameter ist der LDL-C-Wert bei einem Patienten ohne vorherige Therapie, wobei höhere Werte zu mehr Punkten führen. Bei besonders hohen Werten von 8,5 mmol/l reicht ein weiteres Kriterium aus, um die Diagnose zu stellen.

Weitere Hinweise sind erstgradige Verwandte, die bereits in mittlerem Alter eine koronare oder vaskuläre Erkrankung diagnostiziert bekommen haben (Frauen unter 60 Jahren, Männer unter 55 Jahren) oder LDL-C-Werte über der 95. Perzentile aufweisen. Dieselben geschlechtsspezifischen Werte gelten auch für zerebrovaskuläre Erkrankungen, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder eine koronare Herzkrankheit beim Patienten selbst.

Bei der körperlichen Untersuchung können tendinöse Xanthome oder ein Arcus cornealis auffallen. Letzterer weckt Verdacht, wenn der Patient jünger als 45 Jahre ist. Auch genetische Tests sind möglich und können in den Gesamtscore einfliessen.

Bei Diagnose familiäre Hypercholesterinämie Patienten einmal pro Jahr kontrollieren

Hausärzten empfehlen die Autoren, ihre Patienten auf potenziell Betroffene zu überprüfen. Sobald die Diagnose gestellt ist, empfehlen sie ein strukturiertes Follow-up einmal im Jahr. Dabei können Risikofaktoren wie Rauchen angesprochen, die Serumlipide bestimmt, die Behandlung angepasst, die Testung von Angehörigen besprochen und Anzeichen einer koronaren Herzkrankheit erkannt werden.

Als Ersttherapie werden hochpotente Statine wie 40-80 mg Atorvastatin oder 20-40 mg Rosuvastatin empfohlen. Das Ziel ist eine Halbierung des LDL-C. Die European Society of Cardiology (ESC) empfiehlt Werte unter 1,8 mmol/l, bei bestehender koronarer Herzkrankheit sogar unter 1,4 mmol/l. Nach 8-12 Wochen sollten die Lipidspiegel kontrolliert und das Regime gegebenenfalls erweitert werden. Wenn Statine nicht ausreichend zur Senkung des LDL-C beitragen, kann Ezetimib hinzugefügt werden.

Falls der Patient Statine nicht verträgt, kann man entweder Ezetimib als Monotherapie oder in Kombination mit Bempedoinsäure versuchen, so die Autoren. Wenn diese Medikation nicht zu den gewünschten Zielwerten führt, stehen PCSK9 (Proproteinkonvertase Subtilisin Kexin Typ 9)-Inhibitoren wie Alirocumab oder Evolocumab als letzte Option zur Verfügung.

Muskelschmerzen durch Statine seltener als gedacht

Die Autoren betonen ausdrücklich, dass Muskelschmerzen durch Statine seltener sind als bisher angenommen. In einer aktuellen Metaanalyse waren in über 90 Prozent der Fälle Statine nicht für die Muskelbeschwerden der Patienten verantwortlich.

Sobald die Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie wahrscheinlich oder gesichert ist, sollten Spezialisten hinzugezogen werden, um das weitere Vorgehen zu planen, empfehlen die Autoren. Diese können gegebenenfalls auch genetische Tests veranlassen.