Wie man den Kalzium-Stoffwechsel wieder ins Lot bringen kann
Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus leiden häufig unter unspezifischen Symptomen. Viele sind ständig müde, fühlen sich abgeschlagen und antriebslos. Ein Blick auf den Kalzium-Spiegel liefert meist den entscheidenden Hinweis.
Der primäre Hyperparathyreoidismus (pHPT) ist eine endokrine Erkrankung, bei der eine oder mehrere Nebenschilddrüsen zu viel Parathormon produzieren. Die vom Kalzium-Regelkreis unabhängige Produktion des Hormons führt zur vermehrten Resorption des Minerals aus dem Darm sowie zur Knochendemineralisation, was sich letztlich im Anstieg der Kalzium-Konzentration im Blut zeigt.
Vor allem postmenopusale Frauen sind betroffen
Die Prävalenz der Erkrankung steigt bei beiden Geschlechtern mit zunehmendem Alter an und manifestiert sich insbesondere bei postmenopausalen Frauen im Alter zwischen 50 und 79 Jahren, schreiben Dr. Roswitha Köberle von der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäss- und Thoraxchirurgie am Kantonsspital Baselland in Liestal sowie Dr. Claudine Bendik von der dortigen Medizinischen Universitätsklinik, Endokrinologie und Diabetologie.
Man unterscheidet zwischen dem sporadischen pHPT, der u.a. durch Medikamente (z.B. Lithium, Thiaziddiuretika) oder Bestrahlung im Hals-Kopf-Bereich verursacht werden kann, und dem hereditären pHPT. Der symptomatische pHPT äussert sich typischerweise durch Veränderungen an Niere, Skelett, Magen-Darm-Trakt oder Herz-Kreislauf-System sowie durch neuropsychiatrische Beschwerden (s. Kasten). Die Diagnose wird anhand folgender Laborparameter gestellt:
- erhöhter Kalzium-Spiegel, oft um 0,25 mmol/l über Normwert
- Parathormon erhöht oder inadäquat normal (Normwert: 1,5–6,5 pmol/l)
- Phosphat-Wert im unteren Normbereich oder knapp darunter
- Werte für alkalische Phosphatase erhöht
- niedrige Vitamin-D-Spiegel.
Eine 24-Stunden-Urinsammlung, die eine Kalziurie > 10 mmol/l nachweist, schliesst eine familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie als wichtigste Differenzialdiagnose aus. Mittels Knochendichtemessung von Wirbelsäule, Femur und distalem Radius lassen sich zudem die Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel erfassen. Spezielle CT-Verfahren und der sogenannte Trabecular Bone Score dokumentieren okkulte Wirbelkörperfrakturen.
Die Operation ist die einzige kausale Therapie. Für eine Parathyreoidektomie gelten folgende Indikationen:
- Alter < 50 Jahre
- Serumkalzium um 0,25 mmol/l über Normwert
- Knochendichte per DEXA*: T-Wert < –2,5 Standardabweichung und Wirbelfrakturen
- Kreatinin-Clearence < 60 ml/min
- Nephrokalzinose oder Nephrolithiasis
- Kalzium-Ausscheidung im 24-h-Urin > 10 mmol/Tag und erhöhtes Risiko für Nephrolithiasis.
Präoperativ erfolgt eine Lokalisationsdiagnostik mittels Ultraschall am Hals und Szintigrafie (SPECT/CT). Die Sonografie ermöglicht zudem die Beurteilung der Schilddrüse und erlaubt bei Bedarf die entsprechende Operationserweiterung. Stimmen die Befunde bei einem solitären Befall einer Nebenschilddrüse überein (inkl. unauffälliger Larynx-Beurteilung), wird eine fokussierte Parathyreoidektomie empfohlen. Das minimalinvasive Verfahren gilt als komplikationsarm und hat eine hohe Erfolgsrate (98 % beim sporadischen pHPT).
Fester Bestandteil des Eingriffs ist das intraoperative Monitoring des Parathormon-Spiegels, dessen Abfall in den Normbereich auf den Erfolg der Operation hinweist. Zugleich bestätigt ein histopathologischer Schnellschnitt, dass es sich beim resezierten Gewebe tatsächlich um Parathyreoidea handelt. Bei negativer präoperativer Lokalisationsdiagnostik sowie bei Verdacht auf eine Mehrdrüsenerkrankung erfolgt eine konventionelle bilaterale Halsexploration mit Darstellung aller vier Nebenschilddrüsen, so die Autorinnen.
Therapie mit Cinacalcet und/oder Bisphosphonaten
Falls die Resektion nicht indiziert ist oder vom Patienten abgelehnt wird, sieht das Monitoring so aus:
- Kontrollen des Serum-Kalziums und des Parathormons alle sechs bis zwölf Monate
- DEXA-Scan alle zwei bis drei Jahre
- Bildgebung der Wirbelsäule bei klinischem Verdacht auf vertebrale Frakturen
- jährliche Bestimmung des Serum-Kreatinins und der glomerulären Filtrationsrate
- Bildgebung bei Verdacht auf Nierensteine, Bestimmung der Kalzium-Ausscheidung im 24-h-Urin
Die Patienten sollten auf eine ausreichende Kalzium-Aufnahme (1000 mg/d) und Vitamin-D-Versorgung (unterer Grenzwert 75 nmol/l) achten. Als medikamentöse Therapie haben sich Cinacalcet zur Senkung des Kalzium-Spiegels oder Bisphosphonate (z.B. Alendronat) zur Verbesserung der Knochendichte allein oder in Kombination bewährt.
Stein-, Bein- und Magenpein
So macht sich der primäre Hyperparathyreoidismus bemerkbar:
- Osteitis fibrosa cystica mit Knochenschmerzen und Frakturen (vor allem vertebral)
- braune Tumoren, Knochenzysten
- Nephrolithiasis, Nephrokalzinose, Polyurie, Polydipsie, verschlechterte glomeruläre Filtration
- peptische Ulzera, Obstipation, Pankreatitis, verstärkte Refluxerkrankung, Anorexie
- Muskelschwäche, Fatigue, Merkleistungsstörung
- Reizbarkeit, Depression, Schlafstörungen
* Dual Energy X-Ray Absorptiometry
Köberle R, Bendik CF. Ther Umsch 2020; 77: 433–440.