Achillessehne nach Ruptur früh belasten

Mit der älter und gleichzeitig aktiver werdenden Bevölkerung steigt auch die Rate an degenerativen Erkrankungen. Dazu zählt auch die Achillessehnenruptur. Betroffen sind Spitzen- wie Breitensportler gleichermassen, schreiben Dr. Gernot Hertel von der Orthopädischen Klinik für die Universität Regensburg und Kollegen.

Die Achillessehne bildet den Ansatz des M. triceps surae am Tuber calcanei. Sie ist für die Plantarflexion und Rückfussinversion zuständig. Wie alle Sehnen hat sie keine direkte Gefässversorgung. Distal wird sie über Knochenarteriolen und proximal über den Muskel mitversorgt. Das mittlere Drittel – 2–6 cm proximal der Insertion – bezeichnen die Experten als hypovaskuläre Zone. Dort hat die Sehne zu allem Übel auch noch den gerings-
ten Querschnitt und rupturiert am häufigsten.

Der typische Auslöser einer Ruptur ist ein Sprung oder ein Fehltritt. Oft berichtet der Patient z. B., auf einer Treppe ins Leere getreten zu sein. Die Patienten hören häufig ein peitschendes oder schnalzendes Geräusch. Zu den Symptomen zählen stechende Schmerzen und der unmittelbare Funktionsverlust. Der Verletzte kann den betroffenen Fuss nicht mehr belasten, es kommt zur Schwellung und zu einem Instabilitätsgefühl. Oft reduziert sich der Schmerz aber rasch wieder, sodass die Patienten bald wieder gehen und sogar die Fussspitze etwas absenken können. Ganz anders als die akute Verletzung äussert sich die chronische Schädigung. Häufig kommt es zu schleichendem Kraftverlust ganz ohne Trauma. Aber auch nach einer akuten Ruptur spricht man nach vier bis sechs Wochen ohne adäquate Therapie von einem chronischen Zustand.

Bei der Untersuchung lässt sich die Lücke in der gerissenen Sehne häufig bereits ertasten. Zudem fällt die verminderte Kraft bei der Plantarflexion auf, es fehlt die Vorspannung der Sehne. Thompson- und Knieflexionstests liefern ein positives Ergebnis (s. Kasten). Als bildgebende Verfahren werden Röntgen und Ultraschall empfohlen. Radiologisch lassen sich knöcherne Begleitverletzungen bzw. Komorbiditäten wie Ausrisse oder Exostosen ausschliessen. In der Sonografie als dynamische Untersuchung kann der Untersucher den Verdacht der Sehnenruptur bestätigen. Zudem erhält man Informationen darüber, wie nahe die Sehnenenden beieinanderliegen. Wenn die Enden in 20o Plantarflexionsstellung Kontakt haben, ist eine konservative Therapie grundsätzlich möglich.

Auch die Lokalisation der Verletzung spielt eine Rolle. Rupturen am muskulo-tendinösen Übergang eignen sich oft recht gut für das konservative Schema. Egal wie die Behandlung letztlich aussieht, die Indikation zur Thromboseprophylaxe besteht in jedem Fall. Für den Erfolg ist es entscheidend, die Sehnenenden zu adaptieren. Der funktionelle Anspruch des Patienten trägt zur Therapieentscheidung bei. Inaktive Personen oder diejenigen mit erhöhtem Operationsrisiko können durchaus konservativ behandelt werden. Bei jüngeren, sportlich aktiven Patienten geht die Tendenz laut den Kollegen klar in Richtung Operation.

Bei der konservativen Strategie erfolgt initial die Ruhigstellung. Dazu wird der Fuss über zwei bis drei Tage in 20o Plantarflexion in einer Schiene, danach mit Teilbelastung in einem Spezialschuh fixiert. Der Fuss darf bereits ab dem 6. Tag voll belastet werden, allerdings nur mit einer Absatzerhöhung von 3 cm.

Dann wird der Absatz nach und nach verringert und ab der 9. Woche kann der Patient ohne Spezialschuh gehen und trainieren. Entscheidend für die Heilung ist auch die Compliance. Werden die neu gebildeten Sehnenfasern zu früh belastet, resultiert daraus langfristig die Elongation und der Kraftverlust der Sehne. Daher sollte man nach einem und nach zwei Monaten eine Ultraschallkontrolle anberaumen.

Gelingt eine Adaptation der Sehnenenden nicht auf konservativem Weg oder ist eine konsequente Plantarflexion z.B. aufgrund von Compliance-Problemen nicht gewährleistet, wird operiert. Oft bedürfen Sehnenrisse nahe des Ansatzes einer operativen Therapie. Dabei können auch Begleitpathologien wie Exostosen vom Chirurgen gleich mitentfernt werden.

Für die Sehnennaht stehen offene, aber auch Mini-open-Verfahren mit einem perkutanen Nahtkonzept zur Verfügung. Die verschiedenen Techniken zielen immer darauf ab, die Sehnenenden wieder reissfest zu verbinden. Bei älteren Rupturen, degenerativen Veränderungen oder nach ausgeheilten Infekten ist eine End-zu-End-Naht oft nicht mehr möglich. Dann können rekonstruktive Verfahren z. B. mit Plantaris-, Gracilis- oder Semitendinosus-Implantaten die Sehnenkontinuität wiederherstellen.

Nach der Operation wird zwischen dem dritten und zehnten Tag teilbelastet, ebenfalls in Plantarflexion (30o). Bis zur vierten Woche steigert der Patient die Belastung und kann ab der sechsten Woche meist die Orthese ganz weglassen. Nach zwei Monaten ist das Fussgelenk im Alltag wieder belastbar und ca. ab dem vierten Monat sind Lauftraining und Schwimmen erlaubt.

Man weiss heute um die Relevanz einer frühfunktionellen Nachbehandlung. Belastung fördert das Remodeling der Sehnenstruktur und die wieder adaptierten Enden heilen besser, wenn sie auch beansprucht werden. Eine Metaanalyse zeigte, dass die Funktion früher und vollständiger wiederhergestellt wird und die Patienten mit dem Ergebnis zufriedener sind.