Fehlerquellen bei der Gerinnungshemmung

Der 84-Jährige nahm wegen intermittierenden Vorhofflimmerns seit zehn Monaten eines der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) ein – täglich 15 mg Rivaroxaban.

Zusätzlich zur Arrhythmie litt der ältere Herr unter arterieller Hypertonie, Typ-2-Diabetes, einer AVK Stadium IIa und einer mässigen Niereninsuffizienz. Aktuell wurde er wegen brennender thorakaler Schmerzen mit Ausstrahlung in den Oberbauch, die seit drei Tagen bestanden, in die Klinik eingeliefert.

Das EKG wies ST-Strecken-Senkungen über der Vorderwand nach und der Troponin-Test fiel positiv aus, sodass man ein akutes Koronarsyndrom mit NSTEMI (Infarkt ohne ST-Strecken-Hebung) diagnostizierte.

Das Echokardiogramm zeigte eine normale systolische Funktion sowie eine mässige konzentrische Linksherzhypertrophie, wie Professor Dr. Matthias Leschke vom Klinikum Esslingen berichtete.

Blutungs-Scores Der HAS-BLED-Score1 findet Anwendung bei Vorhofflimmern. H: Hypertonie (unkontrolliert, systolischer Wert > 160 mmHg) A: abnorme Nierenfunktion (Dialyse, Transplantation, Kreatinin ≥ 1,8 mg/dl) oder Leberfunktion (Zirrhose, Bilirubin > 2-facher Normwert, AST/ALT/AP > 3-fach erhöht) S: Schlaganfall in der Anamnese B: Blutung in der Anamnese bzw. Blutungsneigung L: Labile INR E: Alter ≥ 65 Jahre D: Medikamente (ASS, NSAR) oder Alkohol-Abusus Jeder zutreffende Faktor gibt jeweils einen Risiko-Punkt. Bei ≥ 3 Punkten besteht bereits ein hohes Blutungsrisiko. Der CRUSADE-Score2 fragt Parameter ab wie: Blutdruck, Herzfrequenz, Nierenfunktion, Hämatokrit, Geschlecht, Diabetes mellitus, Zeichen der Herzinsuffizienz, bekanntes Gefässleiden. 1. http://leitlinien.dgk.org/files/Pocket_Leitlinien_Vorhofflimmern_Update2013.pdf 2. http://www.crusadebleedingscore.org/

Weitere wichtige Befunde bei der Labordiagnostik: Kreatinin 2,28 mg/dl, GFR 38 ml/min, Hämoglobin 11,8 g/dl, Hämatokrit 31,3 %. Koronarangiographisch diagnostizierten die Kardiologen eine hochgradige proximale RIVA-Stenose plus subtotale Einengung des Ramus circumflexus – ein Hauptstammäquivalent, erläuterte Prof. Leschke. Teerstuhl als Preis für offene Stents Die interventionelle Therapie bestand in der Einpflanzung von “Kissing Stents”, sprich zweier beschichteter Stents an der Hauptstammverzweigung. Vor der perkutanen Katheterintervention (PCI) hatte der Mann 60 mg Prasugrel erhalten. Danach wählte man wegen der aufwendigen stammnahen Intervention und des bestehenden Vorhofflimmerns eine Tripletherapie mit Rivaroxaban 15 mg, Prasugrel 5 mg und 100 mg Acetylsalicylsäure. Zwei Wochen nach der Entlassung kam der Patient mit Dyspnoe, Teerstuhl und einem Hb von 9,1 g/dl erneut zur Aufnahme. Gastroskopisch fand sich ein frisch blutendes Ulkus duodeni. Der Mann erhielt neben zwei Erythrozytenkonzentraten eine hoch dosierte PPI-Therapie sowie eine Eradikationsbehandlung, worunter er sich erholte.

Was die antithrombotische Therapie betrifft, so “haben wir Rivaroxaban zunächst abgesetzt und nach Stabilisierung den Patienten mit Rivaroxaban und Clopidogrel nach Hause geschickt”, berichtete Prof. Leschke.

Deutlich mehr Blutungen unter Triple-Therapie

Seine Kritikpunkte in diesem Fall: Vor der Koronarintervention bei NSTEMI und Anämie wäre eine Gastroskopie angebracht gewesen. Zudem wurde es unterlassen, das Blutungsrisiko zu kalkulieren: Retrospektiv berechnet wies der 84-Jährige einen HAS-BLED-Score von 5 und einen CRUSADE Bleeding Score von 15,7 % auf (s. Kasten).

Diese Werte signalisieren eine knifflige Lage bei einem Patienten, der sowohl Antikoagulation als auch doppelte Plättchenhemmung benötigt. Prof. Leschke zitierte aus der Leitlinie von 2010 für solche Patienten mit HAS-BLED ≥ 3:

• Bei ACS gilt es, möglichst einen reinen Metall-Stent einzusetzen und die Tripletherapie (VKA bei INR 2,0–2,5 + ASS ≤ 100 mg/d + Clopidogrel 75 mg/d) auf vier Wochen zu begrenzen.

• Dann gibt man bis zu ein Jahr lang Vitamin-K-Antagonist + Clopidogrel 75 mg/d (oder ASS ≤ 100 mg täglich)

• und danach VKA lebenslang (INR 2,0–2,5).

Nach der derzeitigen Datenlage ist die Tripletherapie mit einer deutlich erhöhten Blutungsrate behaftet. Gleiches ergab eine aktuelle Arbeit zum Thema “Thromboembolie und Blutungs-Ereignisse nach Myokardinfarkt/PCI bei Patienten mit Vorhofflimmern”: Auch sie ermittelte ein klar erhöhtes Blutungsrisiko unter der Tripletherapie – ohne Vorteile gegenüber dualer Therapie bezüglich ischämischer Ereignisse.

Gastroskopie vor Koronarintervention notwendig!

Die Diskussion unter Kardiologen, ob ASS deshalb aus dem Regime verbannt werden soll, dauert an, sagte Prof. Leschke. Seine Lehren aus dem vorgestellten Fall: Vor Koronarintervention bei ACS und Anämie sollte eine Gastroskopie erfolgen, wenn die kardiale Situation es erlaubt.

Unbedingt gelte es, vor intensiver antithrombotischer Therapie-Eskalation individuell das Blutungsrisiko zu kalkulieren – mit HAS-BLED-Score bei Vorhofflimmern und CRUSADE bei ACS.

Die Datenlage zur Tripletherapie rät der Kollege genau zu verfolgen, v.a. im Hinblick auf die NOAK. So wisse man z.B. über geringere Blutungsraten mit NOAK gegenüber VKA bei Vorhofflimmern sowie einen Therapievorteil mit Rivaroxaban in der Kombinationstherapie mit ACS bei niedriger Dosierung (2 x 2,5 mg). Letzteres ist allerdings eine bei Vorhofflimmern nicht gesicherte Dosierung, erinnerte der Kollege.

Auf ASS-Zugabe besser verzichten?

Für die Kombination von NOAK mit den neuen P2Y12-Inhibitoren gebe es noch keine stabilen Daten. Insgesamt habe sich bei vielen Kardiologen ein Trend zur dualen antithrombotischen Therapie unter Verzicht auf ASS entwickelt – und zur Bevorzugung von Clopidogrel in der Kombination mit NOAK bzw. VKA, so der Experte.

Schlaganfall oder Blutung riskieren? Man kann bei hohem Blutungsrisiko für vier bis acht Wochen nach dem akuten Koronarsyndrom zugunsten der doppelten Plättchenhemmung auf die Antikoagulation verzichten, meint Prof. Leschke. Dass sich in dieser Zeit ein Schlaganfall ereignet, hält er für extrem unwahrscheinlich. Das Absetzen der Antikoagulation führe allerdings bei den Patienten zur Verunsicherung. “Und auch bei den Niedergelassenen”, so der Kardiologe, “das müssen Sie auf jeden Fall gut erklären.”

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung – Herbsttagung 2013