Depot-Antipsychotika als Mittel der ersten Wahl(?)

Etwa 80 % der Patienten zeigen in der ersten Episode ein mindestens 20%iges Ansprechen auf ein erstes Antipsychotikum. Die Hälfte erreicht ein mindestens 50%iges Ansprechen. Nach multiplen Rückfällen sinken die Ansprechraten jedoch deutlich. Das zeigen Metaanalysen.^{3, 4}

Patienten profitieren von integrierter Versorgung

Wie wirkt sich die Versorgung der Patienten auf die Erholung nach einer ersten schizophrenen Episode aus? Um dies zu untersuchen, hatte das US-amerikanische National Institute of Mental Health die Studie RAISE5 (Recovery after an initial Schizophrenia Episode) ausgeschrieben. 404 Betroffene im Alter von 16–40 Jahren wurden dazu entweder Zentren mit integrierter Versorgung oder solchen mit Regelversorgung zugewiesen. Insgesamt 34 Zentren nahmen an der Cluster-randomisierten Studie teil. Die integrierte Versorgung, die auf die Stärken und nicht die Schwächen der Patienten fokussieren sollte, lief teambasiert ab und bestand aus Psychopharmakotherapie, individuellem Resilienztraining, Familien-Psychoedukation sowie unterstützenden Massnahmen in Bildung und Beruf. Als primärer Endpunkt war die Lebensqualität definiert, als sekundäre Endpunkte u.a. die Kosten, subjektives Wohlbefinden sowie die Häufigkeit von Rückfällen und Hospitalisierungen.

Die integrierte Versorgung war bei fast allen Endpunkten der Regelversorgung überlegen – ohne deutliche Kostenerhöhung.⁵ Je früher die Therapie begonnen hatte, desto besser war das Ergebnis. Wie Prof. Correll erläuterte, gab es jedoch hinsichtlich der Rückfallrate und Wiederaufnahme in die Klinik keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Er begründete dies damit, dass es zum Zeitpunkt des Studiendesigns 2010 keine Daten zu Depot-Präparaten bei Ersterkrankten gab und diese daher nicht als erste oder zweite Wahl zum Einsatz kamen. Nur 16 % hatten daher ein langwirksames Antipsychotikum erhalten.

Aus den Ergebnissen der RAISEStudie entstand die Idee, nicht auf die integrierte Versorgung, sondern auf die Gabe von Depot-Antipsychotika als Mittel der ersten Wahl zu fokussieren, so der Referent. Das Ziel der ebenfalls Cluster-randomisierten und von den Untersuchern initiierten Studie PRELAPSE^{1, 8} (Prevention of Relapes in Schizophrenia), war es zu untersuchen, wie wirksam und verträglich ein Depot-Antipsychotikum bei Patienten in einer frühen Phase der Schizophrenie ist und ob durch eine entsprechende Schulung des behandelnden Teams mehr Patienten die Gabe eines Depot-Präparats akzeptieren.

PRELAPSE: Depot-Präparat als erste Wahl

Die Studie fand in insgesamt 39 US-amerikanischen Zentren der Regelversorgung statt, in denen alle involvierten Ärztinnen und Ärzte eine Schulung bezüglich Durchführung der Studie erhielten. In 19 Kliniken wurden Teams aus Ärzten, Pflegekräften, Psychologen und Sozialarbeitern zusätzlich dafür trainiert, früh und effektiv ein Depot-Präparat einzusetzen, bevorzugt langwirksames Aripiprazol (Aripiprazol once monthly, AOM; Abilify Maintena^®),da es besonders wirksam und verträglich ist (s. Kasten links). Es konnten aber auch andere Präparate verordnet werden. Die Teams erhielten an einem zusätzlichen Schulungstag Informationen u.a. zur Rolle der Nichtadhärenz bei Rückfällen und Hospitalisierungen, zur Wirksamkeit von Depot-Präparaten, zu Prinzipien der gemeinsamen Entscheidungsfindung, der Diskussion mit Patienten und Familien, wie Barrieren zu umgehen sind sowie zum optimalen Vorgehen bei der Transition zu einem Depotpräparat. Rollenspiele dienten der Verbesserung der Kommunikation.

In den 20 anderen Zentren erfolgte keine zusätzliche Schulung. Die antipsychotische Therapie umfasste je nach Wahl des Behandlers (Clinicians Choice, CC) verschiedene orale, aber auch Depot-Präparate.^{1, 8} 489 Patienten, drei Viertel davon männlich, zwischen 18 und 35 Jahren und mit einer bestätigten Schizophrenie-Diagnose (nach SCID-5-RV) nahmen an der Studie teil. Sie durften zuvor maximal fünf Jahre mit Antipsychotika behandelt worden sein. 234 Patienten wurden in einem AOM-Zentrum, 255 in einem CC-Zentrum versorgt.

Als primärer Endpunkt war die Zeit bis zur ersten Hospitalisierung definiert, sekundäre Endpunkte betrafen die Anzahl an Hospitalisierungstagen, die Veränderung in BPRS, CGI-S* und QLS***, die Kosten sowie die Veränderung in der neuropsychologischen Funktionalität. Die Nachbeobachtungszeit betrug zwei Jahre, in denen die Patienten alle zwei Monate evaluiert wurden.

91 % erhielten mindestens eine Injektion Aripiprazol

Die intensive Schulung zeigte Erfolg: In den AOM-Kliniken erhielten 91 % der Studienpatienten zumindest eine Injektion Aripiprazol-Depot¹, was die Erwartungen der Studienautoren bei Weitem übertraf. Das Ergebnis ist vor allem erstaunlich, da in den USA und auch hierzulande nur 6–10 % der Schizophrenie-Patienten ein Depot-Antipsychotikum erhalten.

Die in den AOM-Kliniken angebotene Therapie mit einem Depot-Präparat verzögerte die Zeit bis zur ersten rückfallbedingten Hospitalisierung signifikant um 44 % im Vergleich zu derjenigen in den CC-Kliniken. Dort hatten 51% der Patienten im Untersuchungszeitraum mindestens einmal ein Depot-Präparat erhalten. Aus dem Ergebnis errechnete sich eine Number-needed-to-treat (NNT) von 7, um einen Rückfall zu verhindern.¹ Im Durchschnitt mussten im AOMZentrum also sieben Patienten behandelt werden, um eine zusätzliche Hospitalisierung zu verhindern. «Dieser Vorteil war nicht erkauft durch mehr Nebenwirkungen», erklärte Prof. Correll. In einigen Bereichen – Gewichtszunahme und Hyperprolaktinämie – gab es mit Aripiprazol-Depot sogar weniger Nebenwirkungen.

Die Ressourcen der Patienten stärken

«Eine effektive Behandlung hängt von einer effektiven Kommunikation ab», betonte der Experte. In der PRELAPSE-Studie stand eine Form des Dialogs im Vordergrund, die darauf abzielt, eine Partei zu positiven Veränderungen zu motivieren, indem sie den Status quo mitfühlend in Frage stellt und ihr hilft, Alternativen zu finden. Positive Formulierungen sollten dabei im Vordergrund stehen. Die Patienten dürfen den Vorschlag, ein Depot-Präparat zu verwenden, nicht als Drohung empfinden.

Zum Schluss wies Prof. Correll darauf hin, dass immer mehr Guidelines die Empfehlungen dahingehend anpassen, Depot-Präparate bereits in der Therapie der ersten Episode einzusetzen. «Diese Patienten haben am meisten zu gewinnen und am meisten zu verlieren», so der Experte.

+ Virtueller Kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP): Lundbeck-Symposium «Long-acting antipsychotics: option down the rocky road, nice to have or essential choice?» August 2021, 13.00–14.00 Uhr.

* Brief Psychiatric Rating Scale
** Clinical Global Impression Scale
***Quality of Life Scale

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