Frühes Absetzen von Aspirin nach PCI senkt langfristiges Blutungsrisiko
Nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) kann man die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) verkürzen und lediglich mit einem P2Y12-Inhibitor weiterbehandeln. Das zeigt die SMART-CHOICE-Studie nach drei Jahren Nachbeobachtung, in der dieses Vorgehen mit einer ähnlichen Rate an ischämischen Ereignissen, aber mit geringerem Blutungsrisiko verbunden war als eine verlängerte DAPT.
In vergangenen Jahren legten mehrere randomisierte Studien nahe, dass eine kurze DAPT-Phase im Umfang von einem bis drei Monaten, gefolgt von einer Monotherapie mit P2Y12-Hemmern wie Clopidogrel, einen vergleichbaren Ischämieschutz bietet wie eine längere DAPT – bei geringerem Blutungsrisiko (1).
All diese Daten beliefen sich jedoch lediglich auf einen Nachbeobachtungszeitraum von maximal einem Jahr – Langzeitergebnisse lagen bislang noch nicht vor.
Ende September 2022 wurden dann die Dreijahres-Resultate der SMART-CHOICE-Studie im Journal JAMA Cardiology veröffentlicht; diese deuten darauf hin, dass eine kürzere DAPT-Dauer gefolgt von unbegrenzter P2Y12-Behandlung gleich wirksam ist wie die verlängerte DAPT – bei einer geringeren Nebenwirkungsrate (2).
Langzeit-Rate schwerer Blutungen halbiert
Die SMART-Choice-Studie verglich randomisiert zwei Strategien bei 2993 Patienten, die sich einer PCI unterzogen hatten: Die erste Gruppe erhielt eine dreimonatige DAPT gefolgt von einer langfristigen P2Y12-Inhibitor-Monotherapie, die zweite eine verlängerte, mindestens 12 Monate andauernde DAPT.
Bereits im Einjahres-Update der Studie war die Rate der ischämischen Ereignisse über beide Gruppen ähnlich häufig, in der Langzeit-DAPT-Gruppe traten jedoch signifikant mehr Blutungen auf (3). Im nun veröffentlichten Dreijahres-Update zeigte sich Ähnliches (2): Auch bei verlängerter Nachbeobachtungszeit trat der primäre Endpunkt, eine Kombination aus Tod aufgrund aller Ursachen, Myokardinfarkten oder Schlaganfällen, mit 6,3 Prozent in der Gruppe mit verkürzter DAPT ähnlich häufig auf wie in der Gruppe mit verlängerter DAPT (6,1%; HR=1,06; 95%-KI: 0,79-1,44).
In der Kurzzeit-DAPT-Gruppe war jedoch das Blutungsrisiko geringer: Insgesamt 3,2 Prozent der Patienten erlitten innerhalb der Nachbeobachtungszeit eine Blutung der Typen 2-5 nach Bleeding Academic Research Consortium (BARC)-Klassifikation in der Kurzzeit-DAPT-Gruppe, versus 8,2 Prozent in der Langzeit-DAPT-Gruppe (HR: 0,39; 95 % KI: 0,28 - 0,55). Schwere Blutungen (BARC Typ 3-5) traten bei 1,2 Prozent mit verkürzter DAPT und bei 2,4 Prozent mit verlängerter DAPT auf (HR: 0,56; 95% KI: 0,31 - 0,99).
Weg von der Dauer-DAPT
"Die vorliegenden Ergebnisse der Studie mit längerer Nachbeobachtungszeit unterstützen die Evidenz für eine Strategie des raschen Absetzens von Aspirin bei unbegrenztem Einsatz von P2Y12-Inhibitoren nach einer minimalen DAPT bei PCI-Patienten" resümieren die koreanischen Forscher. Die Autoren erklären, dass eine duale Therapie mit Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor nach PCI zwar notwendig ist, um das Risiko ischämischer Ereignisse zu verringern, dass sie jedoch Bedenken hinsichtlich eines erhöhten Blutungsrisikos aufwirft. Für sie fügt sich die Studie so in den aktuellen Wandel der Antiplättchentherapie-Strategie nach PCI ein: Weg von einer dauerhaften hin zu einer verkürzten DAPT.
Referenzen
- Fan ZG et al. Maintained P2Y12 inhibitor monotherapy after shorter-duration of dual antiplatelet therapy in patients undergoing coronary drug-eluting stents implantation: An updated meta-analysis of randomized trials. J Clin Pharm Ther. 2022 Jul;47(7):860-869. doi: 10.1111/jcpt.13626.
- Choi KH et al. Long-term Effects of P2Y12 Inhibitor Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: 3-Year Follow-up of the SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Sep 28. doi: 10.1001/jamacardio.2022.3203.
- Hahn JY et al. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Jun 25;321(24):2428-2437. doi: 10.1001/jama.2019.8146.