NOAK oder Vitamin-K-Antagonist – welche Strategie nach PCI?
Etwa 5–8 % der Patienten, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen, leiden an einem Vorhofflimmern und benötigen eine orale Antikoagulation. Damit steigt auch die Blutungsgefahr. Ob sich diese mit dem Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban im Vergleich zum Vitamin-K-Antagonisten senken lässt, untersuchte aktuell die PIONEER-AF-PCI-Studie.
Bei Patienten mit Vorhofflimmern muss nach PCI das Blutungsrisiko mit dem Risiko einer Stentthrombose bzw. eines ischämischen Schlaganfalls abgewogen werden.
Eine häufig verwendete Strategie sieht die Gabe eines Vitamin-K-Antagonisten plus eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT, dual antiplatelet therapy) mit einem P2Y12-Inhibitor plus Acetylsalicylsäure (ASS) vor. Dieses Vorgehen reduziert zwar das Risiko von Thrombose und Schlaganfall, erhöht allerdings die Blutungsgefahr. Ob sich dieses erhöhte Blutungsrisiko mit der Anwendung eines NOAK statt eines Vitamin-K-Antagonisten reduzieren lässt, untersuchte die PIONEER-
AF-PCI-Studie mit dem direkten Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban.
Faktor-Xa-Hemmer reduziert Blutungsrate
In der aktuell am AHA* vorgestellten Studie hatten 2124 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, die sich einer PCI unterzogen hatten, randomisiert 1 : 1 : 1 eine der folgenden Therapieoptionen erhalten:
- Gruppe 1: Rivaroxaban 15 mg einmal täglich plus einen P2Y12-Hemmer für zwölf Monate,
- Gruppe 2: Rivaroxaban zweimal täglich 2,5 mg plus DAPT für einen Monat, sechs oder zwölf Monate,
- Gruppe 3: Vitamin-K-Antagonist plus DAPT für einen Monat, sechs oder zwölf Monate.
- Als P2Y12-Hemmer wurde > 90 % der Patienten Clopidogrel verabreicht.
Der primäre Sicherheitsendpunkt war als klinisch signifikante Blutungsrate definiert. Diese war in den beiden mit Rivaroxaban behandelten Gruppen signifikant niedriger als bei den Patienten, die den Vitamin-K-Antagonisten erhalten hatten (16,8 % in Gruppe 1, 18 % in Gruppe 2, 26,7 % in Gruppe 3), mit einer Reduktion des relativen Risikos um 41 % bzw. 37% (Hazard Ratio Gruppe 1 vs. 3 = 0,59; p < 0,001, Gruppe 2 vs. 3 = 0,63; p < 0,001). Der primäre Wirksamkeitsendpunkt – die Rate an kardiovaskulären Todesfällen, Myokardinfarkt oder Schlaganfall – war mit allen drei Therapieregimes vergleichbar und betrug 6,5 %, 5,6 % und 6 %. Die Studie war jedoch nicht dazu angelegt, die Wirksamkeit zu vergleichen, weswegen eine Aussage dazu nur eingeschränkt möglich sei, räumen die Studienautoren ein. Ihrer Ansicht nach leistet die Studie einen wichtigen Beitrag zur Frage der optimalen Strategie nach Koronarintervention bei Vorhoffllimmern.
Der primäre Sicherheitsendpunkt war als klinisch signifikante Blutungsrate definiert. Diese war in den beiden mit Rivaroxaban behandelten Gruppen signifikant niedriger als bei den Patienten, die den Vitamin-K-Antagonisten erhalten hatten (16,8 % in Gruppe 1, 18 % in Gruppe 2, 26,7 % in Gruppe 3), mit einer Reduktion des relativen Risikos um 41 % bzw. 37% (Hazard Ratio Gruppe 1 vs. 3 = 0,59; p < 0,001, Gruppe 2 vs. 3 = 0,63; p < 0,001). Der primäre Wirksamkeitsendpunkt – die Rate an kardiovaskulären Todesfällen, Myokardinfarkt oder Schlaganfall – war mit allen drei Therapieregimes vergleichbar und betrug 6,5 %, 5,6 % und 6 %. Die Studie war jedoch nicht dazu angelegt, die Wirksamkeit zu vergleichen, weswegen eine Aussage dazu nur eingeschränkt möglich sei, räumen die Studienautoren ein. Ihrer Ansicht nach leistet die Studie einen wichtigen Beitrag zur Frage der optimalen Strategie nach Koronarintervention bei Vorhoffllimmern.
Der primäre Sicherheitsendpunkt war als klinisch signifikante Blutungsrate definiert. Diese war in den beiden mit Rivaroxaban behandelten Gruppen signifikant niedriger als bei den Patienten, die den Vitamin-K-Antagonisten erhalten hatten (16,8 % in Gruppe 1, 18 % in Gruppe 2, 26,7 % in Gruppe 3), mit einer Reduktion des relativen Risikos um 41 % bzw. 37% (Hazard Ratio Gruppe 1 vs. 3 = 0,59; p < 0,001, Gruppe 2 vs. 3 = 0,63; p < 0,001). Der primäre Wirksamkeitsendpunkt – die Rate an kardiovaskulären Todesfällen, Myokardinfarkt oder Schlaganfall – war mit allen drei Therapieregimes vergleichbar und betrug 6,5 %, 5,6 % und 6 %. Die Studie war jedoch nicht dazu angelegt, die Wirksamkeit zu vergleichen, weswegen eine Aussage dazu nur eingeschränkt möglich sei, räumen die Studienautoren ein. Ihrer Ansicht nach leistet die Studie einen wichtigen Beitrag zur Frage der optimalen Strategie nach Koronarintervention bei Vorhoffllimmern.
*American Heart Association Scientific Sessions Gibson CM et al. N Engl J Med 2016. Online 14. November.