Kleine Stolperer oder ernste Arrhythmie?
Die meisten Palpitationen sind Ausdruck benigner atrialer, nodaler oder ventrikulärer Extrasystolen. Weniger als 50 % beruhen auf gravierenden Herzrhythmusstörungen, schreiben Professor Dr. Chris Gale vom Leeds Institute of Cardiovascular and Metabolic Medicine und Kollegen.
Als wesentlichen Auslöser des spürbaren Herzklopfens nennen die Autoren die Psyche, in einer Studie litten sogar 67 % der Betroffenen an Panik, Stress oder Angst.
Häufige VES stören Funktion der linken Herzkammer
Am häufigsten handelt es sich um ventrikuläre Extrasystolen, die der Patient meist als "ausgesetzten" oder "hüpfenden" Schlag wahrnimmt.
Das sollten Sie Ihre Patienten fragen:
- Wie lange dauern die Wahrnehmungen, wie oft treten sie auf und wie enden sie (z.B. abrupt)?
- Was tun Sie in der Situation, können Sie sie ignorieren, müssen Sie sich hinsetzen/-legen oder kollabieren Sie?
- Wann tritt das Herzklopfen auf (z.B: bei Belastung)?
- Fangen die Palpitationen aus heiterem Himmel an oder lassen sie sich provozieren?
- Gibt es Begleitsymptome wie Kurzatmigkeit, Brustschmerzen oder können Sie das Pochen "weghusten/-atmen" (ein Zeichen für Extrasystolen)?
Darüber hinaus müssen Sie Lebensstilfaktoren (z.B. Stress, Alkohol), soziale Umstände, Komorbiditäten und die Familienanamnese berücksichtigen. Auch Medikamente sind von Bedeutung. Zu Substanzen, die Tachyarrhythmien auslösen können, gehören Beta-Agonisten, Antimuskarinika wie Amitriptylin, Theophyllin, Kalziumkanalblocker wie Nifedipin, Klasse 1-Antiarrhythmika, Wirkstoffe, die die QT-Zeit verlängern (Erythromycin, Moxifloxacin) und manche Drogen (Kokain, Amphetamine).
Vorhofflimmern/-flattern, paroxysmale supraventrikuläre oder ventrikuläre Tachykardien (nicht-anhaltend oder durch Anstrengung ausgelöst), die im Ausflusstrakt des rechten Ventrikels entstehen, und Sinustachykardien gehören ebenfalls oft zu den Verursachern.
In der Regel gehen Extraschläge aus Vorhof und Kammer nicht mit signifikanten strukturellen Herzerkrankungen einher.
So ereignete sich bei 73 nachweislich Gesunden mit mehr als 10 000 ventrikulären Extrasystolen in 24 Stunden innerhalb von zehn Jahren ein plötzlicher Tod, während die errechnete standardisierte Mortalitätsrate eigentlich bei 7,4 lag.
Man sollte allerdings umgekehrt im Auge behalten, dass häufige ventrikuläre Extrasystolen (> 20 % aller Schläge) sowie atriale Tachykardien von 120/min meist nicht auf einer linksventrikulären Dysfunktion gründen, sondern sie vielmehr verursachen können.
Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien beruhen auf Überleitungsstörungen im AV-Knoten oder Umgehungskreisläufen.
Bei Vorhofflimmern und -flattern ist schon mehr Vorsicht geboten: Hier besteht häufig eine Assoziation mit Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes, KHK, Übergewicht, Schlafapnoe, Thyreotoxikose, Alkoholabusus oder Klappenvitien.
Um nun der Ursache auf die Spur zu kommen, braucht man zunächst die sorgfältige Anamnese und die klinische Untersuchung, wobei auf Anzeichen für folgende Erkrankungen zu achten ist:
- Herzinsuffizienz: Knöchelödeme, erhöhter Druck in den Jugularvenen, Galopprhythmus, Knistern
- Klappenfehler: Geräuschen
- Schilddrüsenüberfunktion: Tremor, Gewichtsverlust, Struman
- Anämie: Blässe
Im Labor gehören grosses Blutbild, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin und Schilddrüsenwerte auf den Zettel. Und ein 12-Kanal-EKG gibt Hinweise auf Vorhofflimmern-/flattern, Überleitungsstörungen oder eine Hypertrophie.
Mit diesen Untersuchungen gelingt es bei 40 % der Patienten, die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren. In den übrigen Fällen können u.a. Holter-Monitor, Eventrekorder oder implantierbarer Loop-Rekorder erforderlich sein, um die Arrhythmien sicher zu erfassen.
Harmlosigkeit der Symptome genau erklären
Bei isolierten, nicht anhaltenden Palpitationen ohne Begleitsymptome und unabhängig von Belastung, fehlenden Zeichen einer strukturellen Herzerkrankung und mit einem normalen 12-Kanal-EKG darf Entwarnung gegeben werden. Die Patienten bedürfen keiner weiterführenden kardiologischen Diagnostik.
In allen anderen Fällen empfehlen die britischen Kollegen die Überweisung. Zur dringenden Abklärung raten sie bei:
- Palpitationen unter Belastung
- Palpitationen mit (Prä-)Synkopen
- plötzlichem Herztod oder erblichen kardialen Erkrankungen in der Familie
- AV-Block II. oder III. Grades im 12-Kanal-EKG
Auch bei letztlich harmlosen Beschwerden sollte man den Patienten die Vorgänge am Herzen genau erklären und verständlich machen, warum sie nicht zum Spezialisten geschickt werden.
Quelle:
Chris P. Gale et al., BMJ 2016; 352: online first