Herzschutz ohne Magenbluten!
Hat ein Patient ein akutes Koronarsyndrom (ACS) überstanden oder elektiv einen Stent erhalten, braucht er die duale Plättchenhemmung. Acetylsalicylsäure und Clopidogrel – das ist inzwischen bestens belegt – senken die Herzinfarktrate ebenso wie die Sterblichkeit.
Auch das neuere Thienopyridin Prasugrel und der P2Y12-ADP-Rezeptorblocker Ticagrelor haben sich bei dieser Indikation bewährt. Sie sind in den Leitlinien inzwischen sogar zum Kombipartner Nummer 1 für ASS aufgerückt, berichten Privatdozent Dr. Claudius Jacobshagen und Professor Dr. Gerd Hasenfuss vom Herzzentrum der Universität Göttingen in der "Deutschen Medizinischen Wochenschrift".
Schwächt PPI den Thrombohemmer?
Bei elektiver Stentversorgung sollte die duale Plättchenhemmung – je nach Art des implantierten Modells – zwischen einem und zwölf Monaten fortgeführt werden, nach akutem Koronarsyndrom auf jeden Fall ein Jahr lang. Das Problem bei dieser Therapie: Je besser das Herz geschützt ist, desto mehr gerät der Gastrointestinaltrakt in Blutungsgefahr.
Stentthrombose, wann droht Gefahr?
Für ein erhöhtes Thrombose-Risiko sprechen folgende Konstellationen:
- Prozedurale Faktoren: z.B. lange/multiple Stents, Mehrgefäss-Erkrankung/-PCI, Bifurkationsstenosen, inkomplette Stent-Entfaltung,vorausgegangene intrakoronare Brachytherapie
- Patientenbezogene Faktoren: z.B. akutes Koronarsyndrom, Diabetes, stattgehabter Infarkt, Herz-/Niereninsuffizienz, vorzeitiges Absetzen der Plättchenhemmung, ASS- und/oder Clopidogrel-Resistenz
Protonenpumpen- Inhibitoren können hier wirksam gegensteuern und werden deshalb bei dualer Plättchenhemmung empfohlen. Allerdings stellte sich heraus, dass Omeprazol den Clopidogreleffekt abschwächen kann – am ehesten durch Interaktion mit Cytochrom P 450: Durch Konkurrenz am Metabolisierungsenzym wird die Umwandlung des Prodrug Clopidogrel in die wirksame Form behindert.
Magen geschützt, Herz in Gefahr?
Die einzige prospektive Doppelblindstudie zu dieser Frage konnte keine Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse unter der Komedikation Clopidogrel-PPI feststellen, schreiben die Kollegen. Das Auftreten gastrointestinaler Blutungen wurde aber durch Omeprazol signifikant reduziert – unterm Strich überwiegen also die Vorteile.
Prospektive Studien mit Prasugrel – ebenfalls ein "CYP-bedürftiges" Prodrug – zu dieser Frage gibt es noch nicht, nach bisherigen Erkenntnissen sind aber keine relevanten Interaktionen zu erwarten, so die Autoren. Auch eine Interaktion von PPI und Ticagrelor (das nicht im Körper aktiviert werden muss) halten sie für unwahrscheinlich.
Wann wird ein PPI gebraucht? Wie geht man nun in der Praxis vor? Patienten mit akutem Koronarsyndrom sollen nach aktueller Datenlage mit ASS plus Prasugrel oder Ticagrelor behandelt werden, die beide vermutlich nicht relevant mit PPI interagieren, so die Göttinger Kollegen. Eine grosszügige PPI-Verordnung ist angezeigt, wenn der KHK-Patient einen der folgenden Risikofaktoren für gastrointestinale Blutungen aufweist:
- Ulkus oder GI-Blutung in der Anamnese
- Ulkus unter PPI-Therapie
- Alter > 60 Jahre
- schwere Begleitkrankheit
- gleichzeitige Medikation mit Steroiden oder Antikoagulanzien
- Helicobacter-pylori-Infektion
Nimmt ein Patient ASS plus Clopidogrel nach elektiver Koronarintervention, muss man das Magen- gegen das Herzrisiko in die Waagschale werfen. Eine klinisch relevante Interaktion PPI/ Clopidogrel sei zwar unwahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen.
Bei besonderer kardialer Gefahr (Eingriff am Hauptstamm, an Bifurkationen, an mehreren Gefässen oder bei erhöhtem Risiko für Stentthrombose) sollte der PPI zusammen mit Clopidogrel nur Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen verschrieben werden.
Clopidogrel und PPI getrennt einnehmen
Die meisten Hinweise gibt es für die Interaktion Omeprazol/Clopidogrel. Die weniger stark interagierenden PPI Pantoprazol und Rabeprazol gehen mit der Plättchenhemmung besser zusammen, heisst es weiter. Nützlich ist es evtl., die Einnahme von Clopidogrel und PPI zeitlich weit zu trennen, da die Plasmahalbwertszeit der Substanzen unter zwei Stunden beträgt.
Quelle: Claudius Jacobshagen, Gerd Hasenfuss, Dtsch Med Wochenschr 2012; 137: 799–801