Atopische Dermatitis: Biologika und JAK-Inhibitoren bei Kindern, Älteren und Vorerkrankten
Hochbetagte, Kinder, Menschen mit hohem kardiovaskulärem Risiko oder Immunsupprimierte – niemand behandelt nur «ideale» Patienten mit atopischer Dermatitis, wie sie in der Regel für Zulassungsstudien ausgewählt werden. Welche abweichenden Outcomes sind im Alltag bei der Behandlung mit Upadacitinib, Dupilumab oder Tralokinumab zu erwarten?
Laut den üblichen, in Studien verwendeten Definition sind geriatrische Patienten 65 Jahre und älter. «Das ist eine wichtige Patientengruppe», betont Professor Dr. April Armstrong, University of Southern California in Los Angeles (1). Zum einen werde sie in den meisten Teilen der Welt zahlenmässig immer grösser. Zum anderen habe sie oft Komorbiditäten, was insbesondere Ansprechraten und den Sicherheitsaspekt in den Fokus rückt.
In den MeasureUp-1/2-Auswertungen zeigte sich zum Beispiel, dass es bei Patienten ab 65 Jahren bei Upadacitinib keine Dosis-Wirkungs-Beziehung mehr gab. Das EASI-75-Ansprechen und der IGA0/1 unterschieden sich zwischen der 15-mg- und der 30-mg-Gruppe im Gegensatz zu jüngeren Patienten nicht. Gleichzeitig traten unter der höheren Dosierung deutlich mehr Nebenwirkungen auf, weswegen das Label der FDA die 15-mg-Dosis für Ältere vorzieht. Eine Hypothese diesbezüglich ist, dass die schlechtere renale Eliminierung zu höheren Substanzspiegeln führen könnte. Untersucht wurde das bisher allerdings nicht.
In Abrocitinib-Studien zeigte sich dagegen eine Dosis-Wirkungskurve auch in der Gruppe der Patienten über 50 Jahre. Allerdings kam es bei ihnen zu mehr Nebenwirkungen unter 200 mg (geringe Plättchenzahl, geringe Lymphozytenzahl, Herpes zoster). Das genaue Ausmass lässt sich aufgrund der geringen Anzahl älterer Patienten in den Zulassungsstudien nur schwer ermitteln, betonte Prof. Armstrong. Generell ist es daher wichtig, bei Älteren die hämatologischen Parameter bei einer JAK-Hemmung im Auge zu behalten.
Manchmal haben Ältere auch einen Vorteil
Unter den beiden Biologika Dupilumab und Tralokinumab schnitten die über 65-Jährigen nicht schlechter ab als Jüngere. Patienten jenseits der Altersgrenze hatten unter Tralokinumab sogar weniger schwere unerwünschte Ereignisse – insbesondere was Exazerbationen und Atemwegsinfekte anbelangte.
Am anderen Ende des Altersspektrums, also unter 18 Jahren, gab es sowohl bei Upadacitinib als auch bei Abrocitinib eine Dosis-Wirkungs-Kurve. Die Response war mit der der Erwachsenen vergleichbar. Allerdings verursachte die höhere Dosierung von Abrocitinib bei den Jugendlichen häufiger Übelkeit als bei Patienten über 18 Jahre.
Was die Biologika anbelangt, schien die Dosis (150 mg oder 300 mg Tralokinumab in der ECZTRA-6-Studie) bei den 12- bis 17-Jährigen keinen grossen Unterschied hinsichtlich des IGA- oder EASI-75-Ansprechens zu machen. Dupilumab zeigte in der Studie LIBERTY AD / PRE-SCHOOL Part B, dass ab einem Alter von sechs Monaten 53 Prozent der Kinder unter dem IL-4/13-Hemmer (plus TCS) ein EASI-75-Ansprechen erreichen und der Juckreiz sich halbiert.
Studien zu Tofacitinib – allerdings bei Patienten mit Arthrose – ergaben, dass im Vergleich zu TNF-Blockern mehr schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse auftraten. Ähnliche Studien mit Abrocitinib und Upadacitinib bei atopischer Dermatitis zeigten eine solche Tendenz allerdings nicht. Bei diesen Patienten lagen die Raten pro 100 Personenjahren niedriger als bei den TNF-Inhibitoren.
«Wir müssen die Geschichte der Medikamente kennen und wissen, worauf sich die Zulassungen stützen», betont Prof. Armstrong. Nicht nur die Patienten bzw. die Krankheiten unterscheiden sich, es gibt auch Differenzen zwischen verschiedenen Substanzen einer Klasse und auch was die jeweils eingesetzte Dosierung betrifft. Zudem sind die Kardio-Ereignisse insgesamt gesehen selten und müssten in grösseren Kohorten untersucht werden.
Ob eine AD mit mehr kardiovaskulären Events verbunden ist oder nicht, liess sich bisher nicht eindeutig belegen. Es gibt für beide Hypothesen Daten. Analysen zu Dupilumab zeigen zumindest, dass sich die Verbesserung im SCORAD – «wie auch immer man da hinkomme» – zu einem Rückgang Atherosklerose-assoziierter Signalmoleküle führen könnte.
Immunmodulation für immuneingeschränkte Patienten mit atopischer Dermatitis
Die Datenlage zu Immuneingeschränkten ist relativ spärlich, betont Prof. Armstrong. «Es gibt Real-World-Daten und Fallberichte für die Biologika.» Auch wenn eine mechanistische Rationale dafür fehle, warum Dupilumab z.B. antivirale Therapien stören sollte, sei es dennoch gut zu wissen, dass aufgrund der Datenlage kein Grund zur Sorge bestehe, so die Referentin. Fallberichte deuten bei HIV-Patienten darauf hin, dass Dupilumab auch in dieser Gruppe sicher ist und nicht zu einer Erhöhung der Viruslast führt. Auch bei einem Hepatitis-B-Patienten unter Entecavir-Therapie kam es nicht zu einer Reaktivierung.
Und Transplantierte? Man sollte meinen, dass die generelle Immunsuppression mit Tacrolimus auch die AD klären würde, so die Referentin. Wie ein Fallbericht zeigte, muss das aber nicht so sein. Bei einem Lebertransplantierten führte erst die zusätzliche Biologika-Therapie zur Erscheinungsfreiheit – und zu einer Konjunktivitis, die sich aber gut behandeln liess.
Armstrong A. Dupilumab and JAK inhibitors in special populations. SS10.05 31. EADV-Kongress, 7.-10. September 2022