Medical Tribune
11. März 2015Larva migrans cutanea

Haut-Souvenirs aus der Ferne oftmals harmlos

Hautinfektionen mit Larva migrans cutanea machen 10 % aller Reisedermatosen aus. Mit ihren Beisswerkzeugen können Larven von Hakenwürmern das Stratum corneum durchdringen und unter der Haut bis zu zwei Zentimeter am Tag weiter wandern. Die juckenden Effloreszenzen sind Ausdruck einer Reaktion des Immunsystems auf die Wurmlarven und ihre Produkte.

Selbstlimitierend: Mensch ist Fehlwirt

Die Larve selbst ist aber schon einige Zentimeter über das sichtbare Gangende hinaus vorgedrungen, so Professor Dr. Ingrid Moll, Dermatologische Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf. Vor allem Füsse und Gesäss sind betroffen – Körperstellen, die oft am Strand mit dem Sand in Berührung kommen.

Die Larve stirbt nach einigen Wochen bis Monaten ab – für die auf Hunde und Katzen spezialisierten Parasiten ist der Mensch ein Fehlwirt. Deshalb ist auch nicht zwingend eine spezifische Therapie erforderlich. Wird jedoch eine Lokalbehandlung gewünscht, kommt eine 10%ige Albendazol-Zubereitung in lipophiler Grundlage in Betracht, erklärte die Expertin (z.B. drei Tabletten zu 400 mg Albendazol in Vaselinum album ad 12,0). Diese Zubereitung (Apotheke!) sollte der Patient dreimal täglich grossflächig auftragen.

Therapie nur off-label

Positive Fallberichte bestätigen die Wirkung, allerdings ist diese topische Therapie "off-label". Albendazol (Eskazole®) kann auch für drei Tage in einer Dosis von 2 x 400 mg per os gegeben werden. Eine einfachere, effektivere Option sei die Einnahme von einer Tablette Ivermectin, so die Expertin. Dieses Vorgehen sei zudem besser durch Studiendaten belegt, aber ebenfalls off-label.

Der Juckreiz verschwindet unter einer effektiven Therapie nahezu umgehend. Milde topische Steroide und Antihistaminika können begleitend gegen Entzündung bzw. Juckreiz gegeben werden – oder auch ausschliesslich.

Zeckenbissfieber: Den schwarzen Punkt nicht übersehen

Mehr als 5 % der Safaritouristen erkranken am afrikanischen Zeckenbissfieber, das sich innerhalb von weniger als zehn Tagen nach einer Afrika-Safari mit Fieber, Kopf- und Nackenschmerzen äussert. Die Hälfte der Patienten weist auch ein stammbetontes Exanthem auf.

Auslöser ist das durch Zecken übertragene gramnegative Stäbchen-Bakterium Rickettsia africae. Betroffene müssen sehr genau untersucht werden, um den charakteristischen kohleschwarzen Punkt (Tache noire) zu finden. Dort hat die Zecke gebissen und eine Endangiitis mit Mikroinfarkt ausgelöst. Die Stelle findet sich häufig an der Kopfhaut oder in der Anogenitalregion.Auch die regionalen Lymphknoten sind in den meisten Fällen vergrössert. Die Diagnose wird ausschliesslich klinisch gestellt und der Patient erhält sofort 2 x 100 mg Doxycyclin für zehn Tage, bei Kontraindikationen Ciprofloxacin oder Chlor­amphenicol. Das Zeckenbissfieber verläuft in der Regel gutartig.

Und wie sieht eine kutane Leishmaniose aus? Wenn Papeln an unbekleideten Hautarealen zum Ulkus werden und sich bakteriell superinfizieren, sollte zunächst eine lokale oder sys­temische antibiotische Therapie erfolgen. In diesen Fällen kann es sich um einen superinfizierten Insektenstich handeln.

Infizierten Insektenstich mit Antibiotikum behandeln

Tips zur Vorbeugung

  • Kutane Larva migrans Zur Prävention des Larva-migrans-Befalls sollten Strandgänger Schuhe tragen, einen Liegestuhl benutzen und sich möglichst in der Gezeitenzone aufhalten, weil der Sand dort regelmässig gesäubert wird.
  • Kutane Leishmaniasis Um die Stiche des Phlebotomus-Weibchens zu verhindern, sollte man Repellentien verwenden, die Kleidung mit Permethrin tränken und vor allem in der Abenddämmerung auf der Hut sein. Nur sehr dichte Mückennetze stellen ein Hindernis dar. Wer im ersten Stock schläft und einen Ventilator verwendet, ist ziemlich sicher vor den Sandmücken, die schlecht fliegen können und sich nicht weit von ihren Nestern entfernen.

Spricht der Patient jedoch auf die Therapie nur partiell an und ein Aufenthalt im Orient, in der Mittelmeerregion, in Südamerika oder Afrika liegt nur etwa drei Monate zurück, kann eine kutane Leishmaniasis dahinterstecken. Sie macht 3 % aller Reisedermatosen aus. Übertragen werden die Leishmanien – Protozoen, von denen es etwa 20 Spezies gibt – von Sandmücken-Weibchen. Die Papel bildet sich an der Einstichstelle.

Etwa 90 % dieser Infektionen werden durch Spezies aus dem Nahen und Mittleren Osten verursacht. Sie verlaufen weniger aggressiv als die restlichen 10 %, die aus Mittel- und Südamerika stammen. Schon in der Giemsa-Färbung des Direktabstrichs kann man die geissellosen Leishmanien erkennen – intrazellulär in Granulozyten, Makrophagen und dendritischen Zellen.

Leishmanien aus Süd- und Mittelamerika aggressiver

Eine PCR, um die Spezies genau zu identifizieren, sowie eine Kultur werden bei Rezidiven oder schlechtem Ansprechen empfohlen (ggf. auch nach Reisen in Mittel- und Südamerika). Ein solitärer Herd wird immer lokal behandelt, z.B. mit 15%igem Paromomycin (z.B. Leshcutan®) zweimal täglich für 20 Tage.

Der WHO-Standard sind periläsionale Antimon5+-Injektionen (z.B. Pentostam®), 2- bis 3-mal. In letzter Zeit werden zusätzlich Kryotherapie und photodynamische Therapie teilweise mit Erfolg eingesetzt. Man kann aber auch die Spontanheilung abwarten, die allerdings erst nach sechs bis neun Monaten eintritt.

Grosse Leishmaniose-Herde systhemisch behandeln

Ein solitärer Herd sollte in folgenden Fällen systemisch behandelt werden: Durchmesser > 4 cm, Schwellung der regionalen Lymphknoten, Rezidiv, erfolglose Ersttherapie, aggressive Spezies als Auslöser und bei Patienten mit Immuninkompetenz. Multiple Herde erfordern immer eine systemische Therapie. WHO-Standard ist Antimon5+ i.v. oder i.m. für 20 Tage. Als weitere, sehr wirksame, allerdings fetotoxische Therapieoption gilt Miltefosin.