So umgehen Sie Fallstricke in der klinischen Praxis
Niereninsuffizienz und Hyperkaliämie erschweren häufig eine leitliniengerechte Therapie der Herzinsuffizienz. An einem Seminar von Medical Tribune, erläuterte Dr. Matthias Nägele, Oberarzt Kardiologie, Universitätsspital Zürich, anhand eines Fallbeispiels, wann und wie eine Anpassung der Medikamente erfolgen sollte.
Ein 75-jähriger Patient berichtete in der Sprechstunde über eine Belastungsdyspnoe (NYHA III), die seit etwa drei Monaten bestand. Bekannt waren eine koronare Herzkrankheit und ein Vorderwandinfarkt vor fünf Jahren. Zusätzlich bestanden eine arterielle Hypertonie sowie eine chronische Niereninsuffizienz im Stadium 3b. Bei der Untersuchung lag der Blutdruck mit 138/78 mmHg im Normbereich, der Puls betrug bei Sinusrhythmus 73/min. Der Patient war klinisch kardial kompensiert und nahm täglich ASS 100 mg, Atorvastatin 40 mg, Ramipril 5 mg und Bisoprolol 10 mg ein.
In der Echokardiografie fiel neu ein mittelschwer dilatierter linker Ventrikel mit eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF) von 38 % bei Akinesie auf. Die Laboruntersuchung ergab ein Kalium von 5,1 mmol/l sowie ein Kreatinin von 156 μmol/l. Daraus errechnete sich eine eGFR von 38 ml/min/1,73m2. Der NT-proBNP-Wert war moderat erhöht und betrug 789 ng/l.
ARNI-Dosis alle zwei Wochen steigern
Dr. Nägele schlug vor, bei dem Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter LVEF (HFrEF) mit einem SGLT2-Hemmer zu starten (z.B. Empagliflozin 10 mg/d) sowie von Ramipril auf Sacubitril/Valsartan 2 ×100 mg/d zu wechseln. Für eine sichere Behandlung mit Sacubitril/Valsartan müssen gewisse Bedingungen erfüllt sein. Dazu gehören ein Kalium-Grenzwert von < 5mmol/l und eine eGFR > 30ml/min/1,73/m2.
Die Dosissteigerung sollte im ambulanten Kontext alle zwei Wochen erfolgen. Aufgrund des geringen Effekts von Sacubitril/Valsartan auf das Kalium reicht es, Kalium- und Kreatinin ein bis zwei Wochen nach Start sowie nach Erreichen der Zieldosis und danach alle vier Monate zu kontrollieren, so der Experte.
Ein Mineralokortikoidantagonist (MRA) wirkt sich dagegen stärker auf die Kaliumwerte aus. Hier sollten Kontrollen ein und vier Wochen nach Start bzw. Dosisänderung, in den Monaten 2, 3, 6, 9 und 12 und danach alle vier Monate erfolgen.
SGLT2-Hemmer auch bei Niereninsuffizienz starten
Warum soll man einen SGLT2-Hemmer bei einem Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz beginnen? «Es gibt hier interessante Daten aus den Zulassungsstudien», erklärte Dr. Nägele. So liessen sich mit Empagliflozin Hyperkaliämien bzw. der Einsatz eines Kaliumbinders reduzieren (1). Dieser Vorteil ist bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz am meisten ausgeprägt. Die gleichen Daten gibt es auch für Dapagliflozin.
Ähnlich sieht es für Sacubitril/Valsartan aus, das in den Zulassungsstudien mit Enalapril verglichen wurde. Eine sekundäre Analyse der PARADIGM-HF-Studie belegt, dass unter dem ACE-Hemmer die Kaliumwerte tendenziell ansteigen, während sie unter dem ARNI stabil bleiben (2). War zusätzlich noch ein Mineralokortikoidantagonist mit an Bord, hatten Patienten unter dem ARNI ein signifikant tieferes Hyperkaliämierisiko als unter Enalapril plus MRA (2).
Unter der ausgebauten Therapie mit Empagliflozin und Sacubitril/Valsartan besserte sich die Dyspnoe des Patienten, war bei stärkerer Anstrengung jedoch weiter vorhanden (NYHA II). Dr. Nägele startete daraufhin die Therapie mit dem MRA Spironolacton 12,5 mg/Tag – trotz einem Kaliumwert von 5,0 mmol/l. Darunter stieg das Kalium weiter an auf 5,4 mmol/l und die Nierenfunktion nahm auf 31 ml/min/1,73m2 ab.
In einer solchen Situation kann man sich bei gewährleisteten Nachkontrollen mit einer Anpassung der Medikation noch zurückhalten, so der Experte. Er würde zunächst die Therapie beibehalten und eine kaliumarme Diät empfehlen, die den Kaliumwert um 0,2–0,4 mmol/l senken kann.
Medikamente wirken bei reduzierter Nierenfunktion
Der Anstieg von Kalium unter einem MRA beträgt im Mittel 0,4 mmol/l und tritt in den ersten Tagen auf. Daher gilt auch die Empfehlung, den Kaliumspiegel nach einer Woche zu kontrollieren. In Studien hat sich zudem gezeigt, dass über einen sehr breiten Kaliumbereich – bis etwa 5,5 mmol/l – die Mortalität unter Spironolacton tiefer ist als unter Placebo.
Bei diesem Patienten stellt sich ausserdem die Frage, ob man den MRA oder Sacubitril/Valsartan stoppen soll, wenn die Nierenfunktion weiter abnimmt. Eine leichte Verschlechterung der Nierenfunktion sollte nicht zum Therapieabbruch führen, so Dr. Nägele. Studien haben gezeigt, dass alle drei Medikamentengruppen, RAAS-Inhibitoren, SGLT2-Hemmer und MRA, bei eingeschränkter Nierenfunktion sogar einen grösseren Effekt haben. Unter SGLT2-Hemmern kann der eGFR-Abfall als Marker für den kardiovaskulären Benefit gelten (3). Nach dem initialen Abfall kommt es zur Stabilisierung und die Patienten haben dauerhaft eine bessere Nierenfunktion als unter Placebo (4).
Unter der umgestellten Therapie stieg der Kaliumwert des Patienten auf 5,6 mmol/l. Er erhielt daraufhin den oralen Kaliumbinder Patiromer, für den seit dem 1.7.2023 eine angepasste Limitatio besteht. Es ist nun möglich, das Medikament ohne die Überweisung an einen Spezialisten und ohne Kostengutsprache zu verschreiben. Bei dem Patienten sank darunter der Kaliumwert und Spironolacton konnte auf die Zieldosis von 25 mg erhöht werden.
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- Ferreira JP et al. Eur Heart J. 2022; 14(31): 2984–2993.
- Desai AS et al. Reduced Risk of Hyperkalemia During Treatment of Heart Failure With Mineralocorticoid Receptor Antagonists by Use of Sacubitril/Valsartan Compared With Enalapril: A Secondary Analysis of the PARADIGM-HF Trial. JAMA Cardiol. 2017 Jan 1;2(1):79-85. doi: 10.1001/jamacardio.2016.4733
- Zannad F et al. Early changes in estimated glomerular filtration rate post-initiation of empagliflozin in EMPEROR-Reduced. Eur J Heart Fail. 2022 Oct;24(10):1829-1839. doi: 10.1002/ejhf.2578
- Packer M et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424. doi: 10.1056/NEJMoa2022190