6. Apr. 2017Obstruktiven Schlafapnoe

Schiene und Maske teils gleichauf in der Schlafapnoe-Therapie

Bei der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe hat sich einiges geändert. So werden u. a. die Unterkiefer-Protrusionsschienen in der neu überarbeiteten Leitlinie der DGSM* deutlich aufgewertet und der Stellenwert der CPAP-Beatmung neu definiert.

Inhaltsverzeichnis

Ab BMI > 30 kg/m2muss die Maske her
Herzpatienten profitieren besonders vom CPAP
Indikation sollte der Facharzt stellen

Beleibten Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) sollte man als begleitende Therapiemassnahme auf jeden Fall eine Gewichtsreduktion nahelegen, rät Dr. Joachim T. Maurer, Universitäts-HNO-Klinik, Mannheim. Der Verzicht auf einige Extrapfunde senkt nachweislich den Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) und verbessert die Tagesbefindlichkeit.

Der Effekt der Unterkiefer-Protrusionsschiene hängt von der Ausprägung der Schlafapnoe ab. In mittel- bis schwergradigen Fällen wirkt die Schiene, die die Atemwege mechanisch offen hält, schwächer als die Beatmung mit CPAP (Continious Positive Airway Pressure). Bei leichtem bis mittelschwerem OSAS zeigt sich dagegen der gleiche positive Einfluss auf die nächtlichen Atempausen. Auch die Wirkung beider Methoden auf Tagesschläfrigkeit, Hypertonie, kardiovaskuläre Mortalität, kognitive Leistung und Lebensqualität ist vergleichbar.

Ab BMI > 30 kg/m2muss die Maske her

Deswegen können die Protrusionsschienen bei leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe alternativ zur Überdruckbeatmung eingesetzt werden, so die DGSM-Leitlinie. Dies gilt insbesondere für Patienten mit einem BMI unter 30 kg/m2 und lageabhängiger Schlafapnoe. Bei Patienten mit stärker ausgeprägter Schlafapnoe oder einem BMI > 30 kg/m2 werden Protrusionsschienen nicht empfohlen. Ihr Einsatz kann jedoch erwogen werden, falls eine CPAP-Therapie nicht durchführbar ist. Das Anpassen der Schiene erfordert in jedem Fall zahnärztliche und schlafmedizinische Kompetenz. Wegen möglicher Veränderungen von Bisslage und Zahnstellung sind regelmässige Kontrollen, z. B. jährlich, erforderlich.
Die Maskenbeatmung mittels CPAP gilt laut neuer Leitlinie «nur» noch als Referenz- und nicht mehr als therapeutisches Standardverfahren, erklärte Professor Dr.  Maritta Orth vom Theresienkrankenhaus in Mannheim.
Nach wie vor mit CPAP behandelt werden sollen Patienten, die ein mittel- bis schwergradiges OSAS haben, d. h. einen Apnoe-Hypopnoe-Index > 15/h aufweisen. Geändert hat sich das Vorgehen in leichten Fällen. Bei einem AHI ≤ 15/h darf die Überdruckbeatmung erwogen werden, wenn mindestens eines der folgenden drei Begleitsymptome vorliegt:

exzessive Tagesmüdigkeit (z. B. Einschlafen in monotonen Situationen)
kognitive Defizite bzw. OSAS-bedingte Depression
kardiovaskuläre Erkrankung (z. B. Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz, Zustand nach Schlaganfall).

Eine Hypersomnie ist nicht mehr Voraussetzung für den Beginn einer Beatmungstherapie, wenn das Unterlassen zu einer Verschlechterung von Begleiterkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz) führen würde. Eine placebokontrollierte Studie ergab, dass CPAP auch bei Patienten mit leichter Schlafapnoe (AHI 5–15/h) die Symptome, z. B. Tagesmüdigkeit, Depressivität, lindern und die Lebensqualität verbessern kann.
Bei mittelschwerem bis schwerem Schlafapnoe-Syndrom (AHI ≥ 15/h) senkt die Maskenbeatmung nachweislich den Blutdruck. Am stärksten profitieren von diesem Effekt Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie, die zu 70 % gleichzeitig an einer Schlafapnoe leiden. Auch Herzpatienten ziehen einen besonderen Nutzen aus der CPAP-Beatmung: Bei chronischer systolischer Insuffizienz lässt sich ein signifikanter Anstieg der linksventrikulären Funktion erzielen, bei Vorhofflimmern verringert sich die Rezidivrate. Zweifler überzeugt Prof. Orth mit dem Argument, dass unbehandelte Patienten mit einem AHI≥ 20/h früher Herz-Kreislauf-Erkrankungen entwickeln und daran versterben.

Herzpatienten profitieren besonders vom CPAP

Eher vernachlässigt wurde bisher der Zusammenhang zwischen obstruktiver Schlafapnoe und Schwangerschaft, obwohl eine Schädigung des Fötus bekannt ist und auch die Müttersterblichkeit mit einer Odds Ratio (OR) von 5,0 deutlich erhöht ist. Zudem steigt bei OSAS das Risiko von Eklampsie (OR 5,4) und Präeklampsie (OR 2,5), so eine retrospektive Analyse von mehr als 55 Mio. Schwangerschaften.
Die CPAP-Therapie senkt bei hypertonen Graviden mit obstruktiver Schlafapnoe nachweislich den Blutdruck und die Tagesmüdigkeit. Gleichzeitig steigt die Wahrscheinlichkeit für einen normalen Schwangerschaftsverlauf.

Indikation sollte der Facharzt stellen

Was die Art der Atemtherapie betrifft, bewertet die neue Leitlinie die Beatmung mittels APAP (Automatic Positive Airway Pressure) und CPAP als gleichwertig hinsichtlich Einstellung und Langzeittherapie. Nicht eingesetzt werden sollte APAP bei Patienten mit zentralen Atmungsstörungen oder Hypoventilation.
Die Indikation für die CPAPTherapie sollte durch einen schlafmedizinisch erfahrenen Arzt gestellt werden, daran lässt die Guideline keinen Zweifel. Wichtig ist, dass der Patient das System erhält, auf dem er eingestellt wurde. Eine erste Kontrolle erfolgt innerhalb von sechs Wochen nach der Anpassung, weitere Überprüfungen sind mindestens einmal jährlich indiziert.

Eine nächtliche Sauerstofftherapie sollte nur unterstützend zur Positivdruckbeatmung genutzt werden – nicht als alleiniges Verfahren. Eine erhöhte Tageschläfrigkeit unter CPAP lässt sich eventuell «off-label» mit Modafinil mindern, wenn andere Ursachen ausgeschlossen sind.

4. Jahrestagung der *Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin e. V.

Indikationen für invasive Massnahmen
Operative Verfahren eignen sich z. B. für Patienten, die eine CPAP-Therapie wegen behinderter Nasenatmung nicht tolerieren. Eine direkte Verbesserung des OSAS ist jedoch nicht zu erwarten. Die Tonsillektomie wird bei hyperplastischen Mandeln empfohlen, wenn Maske und Schiene nicht infrage kommen. Sie kann ggf. mit einer Uvulopalatopharyngoplastik kombiniert werden. Von muskelresezierenden Techniken am weichen Gaumen wird dabei ausdrücklich abgeraten. Eine weitere Option für Patienten mit CPAP-Unverträglichkeit bzw. -ineffektivität ist die Neurostimulation des N. hypoglossus. Voraussetzung für diese Therapieform sind ein AHI von 15−50/h sowie ein BMI < 35 kg/m2, ausserdem darf keine konzentrische palatale Obstruktion vorliegen (schlafendoskopisch dokumentiert). Patienten mit kleinem Unterkiefer und engem Gesichtsschädel profitieren möglicherweise von einer Vorverlagerung des Ober- und/oder Unterkiefers (bimaxilläres Advancement). Dies gilt besonders, wenn CPAP und Schiene nicht funktionieren oder nicht toleriert werden.

Indikationen für invasive Massnahmen

Operative Verfahren eignen sich z. B. für Patienten, die eine CPAP-Therapie wegen behinderter Nasenatmung nicht tolerieren. Eine direkte Verbesserung des OSAS ist jedoch nicht zu erwarten.

Die Tonsillektomie wird bei hyperplastischen Mandeln empfohlen, wenn Maske und Schiene nicht infrage kommen. Sie kann ggf. mit einer Uvulopalatopharyngoplastik kombiniert werden. Von muskelresezierenden Techniken am weichen Gaumen wird dabei ausdrücklich abgeraten.

Eine weitere Option für Patienten mit CPAP-Unverträglichkeit bzw. -ineffektivität ist die Neurostimulation des N. hypoglossus. Voraussetzung für diese Therapieform sind ein AHI von 15−50/h sowie ein BMI < 35 kg/m2, ausserdem darf keine konzentrische palatale Obstruktion vorliegen (schlafendoskopisch dokumentiert).

Patienten mit kleinem Unterkiefer und engem Gesichtsschädel profitieren möglicherweise von einer Vorverlagerung des Ober- und/oder Unterkiefers (bimaxilläres Advancement). Dies gilt besonders, wenn CPAP und Schiene nicht funktionieren oder nicht toleriert werden.

CPAP gegen Demenz
Die Demenzprophylaxe ist ein weiteres potenzielles Einsatzgebiet für die «Maske». Schliesslich beschleunigt die obstruktive Schlafapnoe den kognitiven Abbau, wie eine Studie mit mehr als 2000 Teilnehmern im mittleren Alter von 76 Jahren zeigen konnte. Selbst geringe Einbussen in der nächtlichen Sauerstoffsättigung wirken dabei als Trigger. Eine andere Arbeit ergab, dass CPAP bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz die kognitive Funktion besserte. Deshalb hält Prof. Orth einen Therapieversuch auch bei Menschen mit ausgeprägtem kognitivem Abbau für erwägenswert, zumal viele die Maske gut akzeptieren.

CPAP gegen Demenz

Die Demenzprophylaxe ist ein weiteres potenzielles Einsatzgebiet für die «Maske». Schliesslich beschleunigt die obstruktive Schlafapnoe den kognitiven Abbau, wie eine Studie mit mehr als 2000 Teilnehmern im mittleren Alter von 76 Jahren zeigen konnte.

Selbst geringe Einbussen in der nächtlichen Sauerstoffsättigung wirken dabei als Trigger. Eine andere Arbeit ergab, dass CPAP bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz die kognitive Funktion besserte.

Deshalb hält Prof. Orth einen Therapieversuch auch bei Menschen mit ausgeprägtem kognitivem Abbau für erwägenswert, zumal viele die Maske gut akzeptieren.

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