Mit dem Adipositas-Trainer gegen schlechte Angewohnheiten
Kaum ein Fettleibiger wird die überschüssigen Pfunde dauerhaft los. Gehen die Patienten ihre Gewichtsreduktion falsch an? Experten erläutern, was wirklich hilft – vom Spezialtraining bis zum Magen-Bypass.
Ob «nur» Übergewicht oder schon Adipositas, an erster Stelle der Therapie stehen nach wie vor die Lebensstilinterventionen. Ziel ist ein moderater Gewichtsverlust, der langfristig gehalten wird. Das nötige Coaching muss der Hausarzt nicht selbst leisten, versichern US-Forscher. Ausgehend von den Ergebnissen aktueller Studien favorisieren sie eine halbjährige Verhaltensschulung durch speziell ausgebildete Adipositas-Trainer – einzeln oder in der Gruppe. Dazu gehört eine hypokalorische Ernährung mit 1200–1500 kcal für Frauen und 1500–1800 kcal für Männer. Sport muss nicht sein, Bewegung schon, z. B. jede Woche 150 Minuten schnelles Gehen. Mit diesem Intensiv-Coaching erreichen etwa zwei Drittel der Patienten eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 % – deutlich mehr als mit einer einfachen Ernährungsberatung.
Liraglutide als Add-onbringt 8,4 kg weniger
Allerdings gibt es durchaus Alternativen zum persönlichen Kontakt: Eine telefonische Beratung z. B. wirkt fast genauso gut. Internetbasierte Interventionen erreichen etwa die Hälfte bis zwei Drittel des Therapieerfolgs. Auch kommerzielle Programme wie die Weight Watchers halten die Autoren für sinnvoll.
Eine medikamentöse Therapie kann die Lebensstilinterventionen unterstützen. Sie kommt ab einem BMI von 30 kg/m2 infrage, bei Begleiterkrankungen wie Hypertonie und Diabetes schon ab 27 kg/m2. Allerdings sind die erzielten Effekte eher moderat, wie die Einjahresresultate der Zulassungsstudien zeigen. Mit dem Lipase-Hemmer Orlistat wurde eine durchschnittliche Gewichtsreduktion um 8,8 kg erreicht, ein Zugewinn von 2,6 kg im Vergleich zur Placebogruppe. Auch der als Antidiabetikum bekannte GLP-1-Agonist Liraglutide eignet sich zur Adipositas-Therapie.* Damit behandelte Patienten verloren im Schnitt 8,4 kg, das waren 5,3 kg mehr als mit Placebo. Die Kombination des Opioid-Antagonisten Naltrexon mit Bupropion ermöglicht einen durchschnittlichen Gewichtsverlust von 6,2 kg, im Vergleich zu einer Scheintherapie 5 kg mehr.
Die von der U. S. Food and Drug Administration (FDA) initiierten Sicherheitsstudien für Adipositas-Therpeutika wurden bisher nur für Liraglutide abgeschlossen. Darin zeigte das Inkretinmimetikum einen günstigen Einfluss auf kardiovaskuläre Endpunkte. Die medikamentöse Adipositas-Therapie wird derzeit jedoch noch zu wenig genutzt, so die Autoren. Ein Grund: Viele Patienten sind mit dem relativ moderaten Therapieerfolg unzufrieden.
Bariatrische Operationen kommen für die rasch wachsende Gruppe der Patienten mit schwerer Adipositas (BMI ab 40 kg/m2) infrage, mit Begleiterkrankungen schon bei 35–39 kg/m2. Die operative Strategie ist zweifellos effektiver als Lebensstilmodifikationen und Pharmakotherapie, birgt aber erhebliche Risiken. Mit einem laparoskopisch adjustierbaren Magenband können die Patienten in einem Jahr 15–20 % ihres Körpergewichts verlieren. Mit einem Schlauchmagen sind 25 % möglich und mit Roux-en-Y-Bypass sogar 30 %. Die beiden letztgenannten Methoden wirken auch langfristig, wie eine Gewichtszunahme von nur 5–10 % innerhalb von zehn Jahren belegt. Wesentlich ungünstiger sind die Daten für das Magenband, weshalb es immer seltener eingesetzt wird.
Mit bariatrischer Chirurgieden HbA1c-Wert senken
Ausgeprägte metabolische Verbesserungen, insbesondere eine Remission des Typ-2-Diabetes, lassen sich vor allem mit Schlauchmagen und Roux-en-Y-Bypass erzielen, weniger mit dem Magenband. In der dreijährigen Studie erreichten allein mit intensiver medikamentöser Therapie nur 5% der Patienten einen HbA1c-Wert von 6,0% oder weniger. Mit der Kombination von Schlauchmagen und Medikation gelang dies 24% und mit Roux-en-Y-Bypass plus Antidiabetika 38%.
Die Sicherheit der bariatrischen Operationen hat sich deutlich verbessert. Mit dem Magenband ist die perioperative Mortalität mit 0,002% am niedrigsten, gefolgt vom Roux-en-Y-Bypass (0,2%) und der Schlauchmagenbildung (0,3%). Etwa ein Viertel der mit einer Manschette oder einem Bypass behandelten Patienten braucht in den folgenden zehn Jahren eine Revisionsoperation.
Für die vertikale Schlauchmagen-OP liegen diesbezüglich noch nicht genügend Daten vor, so die Autoren.
*Liraglutide ist in der Schweiz nicht zur Gewichtsabnahme zugelassen.
Heymsfield SB, Wadden TA. N Engl J Med 2017; 376: 254–266.