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ECR 2022

COVID-19 hat Krebs-Screenings klüger gemacht

Ganzkörper-Röntgenbild auf einem LED-Plakate, drinnen - Menschen im Hintergrund

Zu Beginn der Pandemie sagten Modellrechnungen einen dramatischen Effekt von Lockdowns auf Krebs-Screenings voraus. Nun sind die ersten Zahlen da: Fakt ist, sowohl beim Brustkrebs, Darmkrebs als auch beim Lungenkrebs sieht man bereits jetzt leichte Verschlechterungen der Outcomes durch verlängerte Screening-Intervalle infolge der Kontaktbeschränkungen im frühen 2020. Aber durch die Lektionen aus Corona haben sich auch die Screeningprogramme angepasst, und könnten daraus entscheidende Vorteile für die Zukunft ziehen.

Das Brustkrebsscreening hat einen bewiesenen Nutzen, erklärt Dr. Ruud Pijnappel, Professor für Radiologie am University Medical Center (UMC) Utrecht, anlässlich des europäischen Radiologiekongresses (1). Bei postmenopausalen Frauen sinkt dadurch das Risiko, an Brustkrebs zu versterben, um 23 Prozent; und um 40 Prozent, wenn sie zu allen Screening-Terminen gehen, zu denen sie eingeladen werden. Laut der europäischen Brust-Radiologiegesellschaft EUSOBI sollte daher bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren unbedingt alle zwei Jahre eine Mammografie durchgeführt werden. Auch bis zum Alter von 73 oder 75 Jahren ist das Screening sinnvoll; bei Frauen zwischen 40 und 59 Jahren ist hingegen die Evidenz derzeit noch beschränkt.

Junge fielen durch den Rost

Als die COVID-Pandemie in Europa ankam, empfahl EUSOBI eine Priorisierung nach Risiko bei der Brustkrebsvorsorge. Allen Richtlinien zum Trotz wurden jedoch fast alle europäischen Screeningprogramme während des darauffolgenden Lockdowns vollständig pausiert. Die meisten Programme öffneten danach aber bereits Mitte Mai bis Juni 2020 wieder – mit einigem Rückstand, den es von da an abzuarbeiten galt, und oft mit geringeren Kapazitäten als zuvor.

Mittlerweile gibt es Daten dazu, welche Auswirkungen der Stopp des Brustkrebsscreenings hatte. In den Niederlanden, erklärt Prof. Pijnappel, kam es etwa zu einer Verschiebung der Stadien der detektierten Brusttumore; so legten die Tumore im Stadium II von 35,3 (Vergleichszeitraum 2017-2019) auf 40,9 Prozent (Oktober 2020-April 2021) zu. Auch die Tumore im Stadium IV stiegen an (von 7,8 auf 10,2 Prozent). Ab Mai 2021 waren die Staging-Daten aber bereits wieder vergleichbar mit früheren Zeiträumen. "Dass bei Frauen durch den Screening-Stopp aber Tumore erst später erkannt wurden, kostet dennoch gesunde Lebensjahre und Lebensqualität", ruft Prof. Pijnappel in Erinnerung.

Auch, dass viele Abteilungen nach der Wiederaufnahme der Screenings Frauen mit hohem und intermediärem Risiko priorisierten, sieht Prof. Pijnappel nicht unkritisch: "Durch die verlängerten Screening-Intervalle war eigentlich zu erwarten, dass mehr Intervalltumore auftreten." Der zwischen zwei Screenings auftretende Krebs ist oft invasiver und höhergradig als zufällig entdeckte Tumore. "Besonders häufig kommen Intervalltumore bei Frauen mit dichtem Brustgewebe vor; ihnen hat man überhaupt kein Angebot gemacht. Und durch die Priorisierung fielen auch jüngere Frauen durch den Rost, bei denen Tumore eine kürzere Verdopplungszeit haben."

Keine dramatischen Folgen beim Kolorektalkarzinom

Auch Screeningprogramme für das Kolorektalkarzinom kamen überall in Europa während der ersten COVID-19-Welle fast vollständig zum Stillstand, wie Prof. Dr. Monika Ferlitsch, klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie an der Medizinischen Universität Wien, berichtet. In Österreich wurden während des darauffolgenden Lockdowns um 90-95 Prozent weniger Patienten koloskopiert. Das lag – durch die Aufforderung zum Zuhausebleiben – natürlich einerseits an der mangelnden Patientenbeteiligung, aber auch Kapazitätsprobleme spielten dabei eine Rolle: "Wir sind Kliniker. Auch wir mussten auf der COVID-Station arbeiten."

In Österreich kennt man die kurzfristigen Folgen dieser Vernachlässigung der Prävention bereits: "Berechnungen zufolge haben wir im Jahr 2019 die Transition von 46 Adenomen in Karzinome verhindert. Im Jahr 2020 waren es nur 32." Die ganz dramatischen Folgen blieben jedoch vorerst aus: Sowohl die weltweite Inzidenz als auch die Todesfälle bedingt durch das Kolorektalkarzinom waren im Globocan-Bericht aus dem Jahre 2020 vergleichbar mit den Zahlen aus 2018. Aber – so räumt Prof. Ferlitsch ein – "beim Kolorektalkarzinom sind wir auch in der speziellen Position, dass der Übergang von Adenomen in Karzinome durchschnittlich zehn Jahre dauert. Wenn ein Screening sich um ein Jahr nach hinten verschiebt, passiert nicht viel."

Die Koloskopie passt sich an

Darüber hinaus, berichtet die Referentin, konnte die Präventionsmedizin aus der Pandemie einiges lernen. "Wir sollten uns als Radiologen wohl daran gewöhnen, dass die Endoskopie künftig eher der Diagnostik, Therapie und Surveillance vorbehalten bleiben wird und weniger als Screening-Tool genutzt wird." Alternativen zur Endoskopie, die in den meisten europäischen Ländern ab 50 Jahren alle 10 Jahre empfohlen wird, gibt es einige (siehe Kasten). Darunter auch nichtinvasive Methoden, die zum Teil zuhause durchgeführt werden können. Die Effektivität von Screening-Methoden wie jährlichen Stuhlbluttest könnte zwar etwas geringer sein als die einer regelmässigen Endoskopie. "Das beste Screening ist aber das Screening, das auch gemacht wird", erinnert Prof. Ferlitsch.

Um Ressourcen bei der Endoskopie freizuschaufeln, hat Prof. Ferlitsch gute Erfahrungen damit gemacht, die Kontroll-Koloskopien zu reduzieren. "Oft kommen Patienten, bei denen vor einem Jahr ein Polyp entfernt wurde, zur Koloskopie. Das ist nicht sinnvoll – das wissen wir bereits." Die Europäische Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ESGE) hat diesbezüglich ihre Empfehlungen im Jahr 2020 – schon vor Beginn der Pandemie – angepasst: Eine Surveillance-Koloskopie ist laut dem Papier nur mehr für Adenome mit besonders hohem Risiko angezeigt (≥ 1 Adenom ≥10 mm, Adenome mit hochgradiger Dysplasie, oder ≥ 5 Adenome oder serratierte Polypen ≥ 10 mm oder mit Dysplasie).

Nicht alle Kontrollen sind sinnvoll

Auch darüber, wie lange Kontroll-Endoskopien post-Polypektomie bei Patienten über 80 Jahren oder mit deutlich verringerter Lebenserwartung Sinn ergeben, sollte man nachdenken, so Prof. Ferlitsch. "Hat ein Patient etwa schwere Komorbiditäten, verursacht ihm das kleine, bereits entfernte Adenom wahrscheinlich nicht die grössten Probleme." Im Rahmen einer Forschungsarbeit konnte Prof. Ferlitsch mit ihren Kollegen berechnen, dass in Österreich der Anteil der Surveillance-Koloskopien von 10,4 auf 4,9 Prozent gesenkt werden könnte, ohne dass die Mortalität ansteigt.

Auch Patienten hinsichtlich ihrer Screening-Vergangenheit zu priorisieren und Endoskopie-Abteilungen abseits von Spitälern einzurichten, könnte die Einheiten etwas entlasten. Aber vor allem die Erforschung von Merkmalkombinationen (z.B. molekulare Marker, Geschlecht, Screening-Vorgeschichte), die das Kolorektalkarzinomrisiko vorhersagen können, sind nun vonnöten, betont Prof. Ferlitsch.

Screenings gehen gestärkt aus der Pandemie hervor

Was bleibt nun von der Pandemie? Prof. Pijnappel vermutet, dass diese für die Wahrnehmung von Screening-Programmen sogar eher positive Effekte gehabt haben könnte: "Davor wurde gross debattiert, ob Brustkrebs-Screenings überhaupt einen Nutzen haben. Nun haben wir dank des "natürlichen Experiments" des Screening-Stopps während der Pandemie objektive Daten, die das belegen. Nämlich den ersten beobachteten Staging-Shift seit der Einführung der Brustkrebsscreening-Programme."

Auch der chirurgische Onkologe Prof. Dr. Geraard L. Beets vom niederländischen Krebsinstitut NKI mutmasste in der anschliessenden Diskussion, dass der Effekt der Screening-Stopps bei einigen Tumorarten möglicherweise nicht so dramatisch sein könnte wie erwartet – und die Pandemie die Screeningprogramme möglicherweise klüger gemacht haben könnte. "Vielleicht haben wir mehr gelernt als verloren."

Kolorektalkarzinom-Screenings und wie gut sie funktionieren

  • Bildgebende Verfahren:
    • Endoskopie
    • CT-Kolonografie
    • Flexible Sigmoidoskopie
  • Bluttest:
    • Septin-9-Test
  • Stuhl-Tests
    • Guajak-Test (Guaiac-based fecal occult blood testing oder gFOBT)
    • Hemoccult (FIT) oder immunochemischer FOBT (iFOBT)
    • Multitarget-Stuhl-DNA-Test

"Wie gut die Koloskopie funktioniert, wissen wir eigentlich nur aus Beobachtungsstudien", gibt Prof. Ferlitsch zu bedenken. "Es scheint aber, dass wir die Mortalität bei allen CRCs insgesamt um 68 Prozent senken können – bei distalen Tumoren sogar noch mehr." Für die flexible Sigmoidoskopie, die in einigen europäischen Ländern zur Vorsorge genutzt wird, gibt es bereits randomisierte kontrollierte Studiendaten. Regelmässig durchgeführt, senkt sie die Mortalität um 47 Prozent. Auch beim gFOBT und iFOBT ist der Nutzen bereits bekannt, er beläuft sich auf eine Mortalitätsreduktion von 32 bis 33 Prozent. Beim Hemoccult-Test fehlen noch randomisierte kontrollierte Studiendaten.

Referenz

1. Round Table Session: Adaptations of screening programmes during the COVID pandemic: what is the impact? European Congress of Radiology 2022, 13,-17. Juli 2022, Wien

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