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Onkologen und Kardiologen sollten sich gut abstimmen

Wenn die Chemotherapie aufs Herz geht

Viele Krebstherapien haben kardiotoxische Nebenwirkungen

Kardiovaskuläre Komplikationen gehören zu den häufigsten und prognostisch ungünstigsten Nebenwirkungen von onkologischen Therapien. Im WebUp-Experten-Forum des Forums für medizinische Fortbildung (FOMF) betonte Prof. Gabriela Kuster Pfister, Universitätsspital Basel, Klinik für Kardiologie, dass durch ein kardiologisches Monitoring eine Kardiotoxizität frühzeitig erkannt werden kann.

Kardiovaskuläre Erkrankungen gelten als Haupttodesursachen - auch bei Tumorüberlebenden. Dies zeigt das Beispiel Mammakarzinom, bei dem in den ersten zehn Jahren nach der primären Tumordiagnose die Mortalität an kardiovaskulären Erkrankungen das Risiko für ein Rezidiv oder Metastasierung überschreitet - obwohl bei Tumordiagnosestellung lediglich bei einem Viertel bereits eine kardiovaskuläre Erkrankung vorbestand.

Tumorerkrankung und kardiovaskuläre Erkrankung: Schlechte Kombination

Wenn Tumorerkrankungen und kardiovaskuläre Erkrankungen aufeinandertreffen, kann es zu klassischen Wechselwirkungen aufgrund der medikamentösen Kardiotoxizität kommen. Umgekehrt kann es zu Einschränkungen der Behandelbarkeit des Tumors aufgrund der kardiovaskulären Erkrankung kommen – ein Beispiel dafür ist die erzwungene Dosisreduktion.

Man weiss mittlerweile auch, dass das Vorliegen dieser beiden Erkrankungen das proinflammatorische Milieu weiter fördert, welches das Tumorwachstum oder atherosklerotische Erkrankung eben wiederum begünstigt.

Auch bei Patienten, bei welchen die Turmortherapie nicht zu manifesten kardiovaskulären Nebenwirkungen führte, finden sich Schädigungen bezüglich des kardiovaskulären Systems: Eine Studie belegte, dass die kardiorespiratorische Fitness nach einer Mammakarzinombehandlung abnimmt: Tumorüberlebende 50-jährige Patienten haben eine kardiorespiratorische Fitness eines 70-jährigen Patienten.

Anthrazyklin: Monitoring der Patienten mittels Troponins und Echokardiografie

Klassisches Beispiel ist die Anthrazyklin-induzierte Kardiomyopathie: Prädiktor dafür ist die Gesamtdosis von Anthrazyklin, wobei Anthrazyklinpräparate eine unterschiedliche Potenz aufweisen. Wirkstoffe aus dieser Klasse werden nach der kritischen Schwellendosis eingeteilt, welche zu einer Inzidenz von mehr als fünf Prozent Kardiomyopathien führt.

Deshalb ist das Monitoring der anthrazyklintherapierten Patienten ist umso wichtiger: Sehr oft steigt das Troponin gleich nach Beginn der Therapie an – es gibt aber auch einige Patienten, bei denen der Wert nach einem Monat noch immer stark erhöht ist – dies wird als prognostisch relevante Myokardschädigung gewertet. In der Echokardiografie ist ein weiterer Monitoringparameter der sogenannte Globale-Longitudinale-Strain, dessen Abfall ein späterer Prädiktor sein kann für eine Einschränkung der linksventrikulären Ejektionsfraktion. Er fungiert als eine Art Frühwarnsystem.

Bei Anstieg des Troponins unter Antrazyklintherapie, abgenommen vor dem nächsten Zyklus, empfiehlt es sich oft, zusätzlich eine kardioprotektive Therapie mit ACE-Hemmern zu beginnen. Daten für eine Betablockergabe sind nicht eindeutig, Carvedilol schneidet hier am besten ab, jedoch muss das gesamtkardiovaskuläre Risikoprofil beurteilt werden. Etablierter Konsensus, welcher in den Herzinsuffizienz-Guidelines aufgenommen wurde, ist, dass die klassische Kardiotoxizität mit einer Abnahme der inksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) um zehn Prozentpunkte auf einen Wert von unter 50 Prozent mit einer Dualtherapie (ACE-Hemmer und Betablocker) behandelt werden sollte. Je früher mit dieser Kombinationstherapie begonnen wird, desto eher ist die linksventrikuläre Dysfunktion reversibel.

Kardiale Dysfunktion unter anti-HER2-Therapien

HER2-Antikörper, die als Infusion verabreicht werden, zählen zu den ältesten zielgerichteten Therapie bei Brustkrebs. Diese Antikörper werden bei Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs aber auch in der (neo-)adjuvanten Therapie eingesetzt. Auch hier gibt es Nebenwirkungen: Eine asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion zeigt sich bei bis zu 20 Prozent der Patienten, eine schwere Herzinsuffizienz bei bis zu 3.6 Prozent, diese ist jedoch meist reversibel. Risikofaktoren sind ebenfalls eine vorangegangene Anthrazyklintherapie, eine vergangene Radiotherapie und höheres Alter, aber auch Übergewicht mit einem BMI von über 30 sowie Diabetes und arterielle Hypertonie. Auch hier ist ein frühes Monitoring wichtig.

VEGF-Signal-Inhibitoren: Arterielle Hypertonie bei bis zu 80 Prozent der Patienten

Bei zehn bis 15 Prozent der mit VEGF-Signal-Inhibitoren behandelten Tumorpatienten kommt es zu einer symptomatischen linksventrikulären Dysfunktion, zum Teil aber auch zu einer symptomatischen Herzinsuffizienz. Auch die arterielle Hypertonie ist häufig, sie liegt bei bis zu 80 Prozent. Behandelt sollte die arterielle Hypertonie mit ACE-Hemmern oder Sartanen werden, aber auch Calciumantagonisten und vasodilatatorische Betablocker können zum Einsatz kommen. Jedoch sollte dies zuvor gut abgewogen werden, da es zu sogenannten Rebound Hypotonien kommen kann. Eine gute Absprache zwischen Onkologen und Kardiologen ist hier umso wichtiger.

Immun-Checkpoint-Inhibitoren können Myokarditis auslösen

Die Immun-Checkpoint-Inhibitoren sind sehr effiziente Therapien, jedoch können sich die T-Zellen auch gegen körpereigene Zellen richten. Dies kann zu Myokarditiden führen, bei denen auch die Mortalität erhöht ist. Die Myokarditis manifestiert sich durch eine Herzinsuffizienz, aber auch durch Blockbilder und Kammertachykardien. Wichtig ist eine rechtzeitige Behandlung mit hochdosierten Steroiden. Des Weiteren kann es zu Vaskulitiden oder Infarkten, zu einer Perikarditis oder auch zu einer Tako-Tsubo-Kardiomyopathie kommen. Eine gute kardiologische Abklärung ist Pflicht: Es sollte ein EKG sowie eine Echokardiografie erfolgen, das hochsensitive Troponin I (das Troponin T ist in diesem Falle nicht verwertbar) abgenommen sowie die kardiovaskulären Risikofaktoren optimiert werden.

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