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Empfehlungen im BMJ

Bluthochdruck in der Schwangerschaft: Mit bewährten Antihypertensiva das Risiko reduzieren

In der Schwangerschaft setzt man auf bewährte Antihypertensiva.

Erhöhte arterielle Blutdruckwerte während der Schwangerschaft sind keine Seltenheit. Zum Schutz von Mutter und Kind sollten sie in Schach gehalten werden. Doch es ist unklar, welcher Blutdrucksenker am besten wirkt und wann mit der Therapie zu beginnen ist. Ein aktueller Review im British Medical Journal beschäftigt sich mit der Frage, wie die Hypertonie am besten unter Kontrolle zu bekommen ist (1).

Etwa jede zehnte Frau ist von einer Schwangerschaftshypertonie betroffen. Unbehandelt kann das zu Schädigungen an Herz, Nieren und Gehirn der Mutter führen. Fetale Wachstumsstörungen aufgrund einer gestörten Plazentafunktion oder ein Schlaganfall der Mutter können im schlimmsten Fall die Folge sein.

Chronisch, typisch oder präeklampsiebedingt?

Je nach Genese und Begleiterkrankungen unterscheidet man drei Formen der Schwangerschaftshypertonie, schreiben die Autoren. Diese sind:

  1. chronische Hypertonie, bei der die Blutdruckwerte schon vor der Schwangerschaft auf ≥ 140/90 mmHg erhöht waren bzw. es bereits vor der 20. SSW sind; die Schwangerschaft gesellt sich quasi «nur» noch dazu.
  2. typische Gestationshypertonie, die ab der 20. SSW mit Werten um 140/90 mmHg beginnt.
  3. Hypertonie im Rahmen einer Präeklampsie; zur Gestations- oder chronischen Hypertonie kommt noch mindestens ein neu auftretender Befund hinzu (Protein­urie, Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, hämatologische Auffälligkeiten wie Thrombo­zytopenie).

Doch ab welchen Blutdruckwerten ist eine Behandlung indiziert? Zumindest eines ist sicher: Spätestens bei Präeklampsie muss man einschreiten, da sie sich jederzeit zu einer vollausgebildeten Eklampsie entwickeln kann – vor allem wenn innerhalb kurzer Zeit ein starker Blutdruckanstieg eintritt. Ansons­ten sind die Empfehlungen uneinheitlich. Die bei Blutdruckwerten normalerweise ziemlich rigide vorgehende American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) hält in der Schwangerschaft ein Eingreifen erst ab ≥ 160/110 mmHg für notwendig. Die meisten anderen Fachgesellschaften sehen einen Handlungsbedarf bereits ab etwa 140/90 mmHg.

Auch die Zielwerte unterscheiden sich: Während in den USA 120–160/80–110 mmHg angestrebt werden (niedriger bei Begleiterkrankungen, insbesondere Niereninsuffizienz), gelten in den meisten anderen Ländern Werte von etwa 130–140/80–90 mmHg als wünschenswert.

In der Schwangerschaft auf bewährte Blutdrucksenker setzen

Die medikamentöse Therapie ist bei allen Formen der Gestationshypertonie weitgehend gleich. Sie beschränkt sich auf bewährte Blutdrucksenker. Die drei am häufigsten eingesetzten Substanzen sind:

  • Labetalol, ein kombinierter Alpha- und Betablocker, der per os, aber auch intravenös gegeben werden kann
  • Nifedipin, ein Kalziumkanalblocker zur oralen Einnahme
  • Methyldopa, ein anti­adrenerger Wirkstoff zur oralen Einnahme

Noch vor einigen Jahren waren diese Substanzen, v.a. Nifedipin, allgemein üblich. Jedoch existieren zur Blutdrucksenkung bei nichtschwangeren Patientinnen mittlerweile wirksamere Präparate, z.B. RAAS-Inhibitoren, die in der Schwangerschaft jedoch kontraindiziert sind.

Belastbare Daten dafür, welche dieser Substanzen für Mutter und Fötus am wirksamsten und am wenigsten schädlich sind, gibt es kaum. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2018 lieferte Belege, dass die antihypertensive Behandlung einer leichten bis mässigen Schwangerschaftshypertonie das Progressionsrisiko hin zur schweren Hypertonie halbiert.

Der Einfluss auf andere Parameter wie Präeklampsie und Schlaganfälle der Mutter, intrauterine Wachstumsstörungen des Fötus oder fötaler/perinataler Tod blieb in dem Review jedoch unklar. Studienergebnisse neueren Datums, die die Substanzen miteinander vergleichen, gibt es nicht, schreiben die Autoren. Die Ergebnisse einer noch laufenden Untersuchung der WHO bleiben abzuwarten (s. Kasten).

Vergleichsstudie läuft noch

Die Giant-PANDA-Studie vergleicht derzeit in rund 50 britischen Kliniken Labetalol und Nifedipin prospektiv randomisiert im Hinblick auf ihre Wirksamkeit. Primärer Endpunkt ist eine Reduktion schwerer Hypertonien der Mutter, ohne dass dabei der Fötus/Säugling zu Tode kommt bzw. unmittelbar nach der Entbindung in ein Perinatalzentrum verlegt werden muss. Auch eine Kosteneffizienzanalyse ist geplant. Die Ergebnisse könnten international von Relevanz sein, so die Einschätzung der Autoren des vorliegenden BMJ-Reviews.

Was wichtig für die Patientenkommunikation ist

Angesichts der Datenlage empfehlen die Autoren, sich an die Leitlinien des jeweiligen Landes zu halten. Diese empfehlen in der Regel, vorzugsweise Labetalol oder Nifedipin zu verordnen – sofern keine Kontraindikationen bestehen. Eine Patientin mit Asthma wäre demnach in jedem Fall mit Nifedipin besser versorgt.

Den werdenden Müttern sollte man erklären, dass die Therapie ihren Blutdruck senkt und ein Eingreifen für sie und ihr Kind in jedem Fall besser ist als nichts zu tun. Gleichzeitig sollte man offen kommunizieren, dass bis dato keine Substanz der anderen eindeutig überlegen ist, empfehlen die Autoren. Wenn also Nebenwirkungen auftreten, kann problemlos auf den anderen Blutdrucksenker gewechselt werden.

Referenzen

Ashworth D et al. Which antihypertensive treatment is better for mild to moderate hypertension in pregnancy? BMJ. 2022 Jan 18;376:e066333. doi: 10.1136/bmj-2021-066333. 

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