Typ-1-Diabetes wirkt sich je nach Entstehungsalter unterschiedlich aus
Mehr als 50% der neu diagnostizierten Typ-1-Diabetiker sind Erwachsene. Dabei bestehen zwischen Fällen, die im Kindesalter auftreten, und solchen, die erst später auffallen, erhebliche Unterschiede im Mechanismus und Management.
Nicht alle Kinder und Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes sind insulinpflichtig.
Neueren epidemiologischen Daten zufolge betreffen mehr als die Hälfte aller neuen Typ-1-Diabetes-Erkrankungen Erwachsene. Der so entdeckte Typ-1-Diabetes wurde früher auch als LADA (Late onset (oder auch: latent) autoimmune diabetes in the adult) bezeichnet.
Typ-1-Diabetes bei Erwachsenen ist anders
Immunologische, genetische und metabolische Analysen haben zahlreiche Abweichungen bei der pädiatrischen und adulten Diabetes-Variante ergeben, so ein aktueller Review in Diabetes Care (1). Auf Basis dieser Arbeiten habe man den insulinabhängigen und immunvermittelten Diabetes als Typ 1 neu definiert.
Klinisch lasse sich der akute, potenziell tödliche Diabetes im Kindesalter von der weniger aggressiven Form im Erwachsenenalter recht gut unterscheiden. Man habe aber auch gelernt, dass nicht alle Kinder mit Typ-1-Diabetes insulinpflichtig sind und nicht alle Erwachsenen oral therapiert werden können.
Häufig falsch diagnostiziert
Da bei vielen Patienten mit der adulten Typ-1-Diabetesform die Hyperglykämie erst graduell einsetzt und nicht sofort Insulinbedarf besteht, ist das Risiko für eine Falschdiagnose als Typ-2-Diabetiker gross. Rund 40 % werden falsch diagnostiziert, wobei das Fehlerrisiko mit dem Alter des Patienten zunimmt.
Was die Genetik betrifft, geht die Erkrankung von Erwachsenen z.B. mit einer geringeren Hochrisiko-HLA-Heterozygotie einher und weist mehr schützende Genotypen auf. Immunologisch sieht man bei den Älteren häufiger Autoantikörper gegen die Glutamatdecarboxylase. Diese Antikörper dominieren auch unabhängig davon, ob die Patienten im Verlauf insulinpflichtig werden oder nicht, während andere krankheitsassoziierte Autoantikörper mit zunehmendem Alter weniger werden.
Stabilere Blutzuckerkontrolle bei adulten Formen
Bei Älteren bestehen ausserdem zum Zeitpunkt der Diagnose höhere C-Peptid-Spiegel als bei Kindern. Üblicherweise bleibt das C-Peptid bei ihnen sehr lange messbar. Ausserdem haben sie mit höherer Wahrscheinlichkeit als Kinder noch insulinproduzierende Betazellen und es gelingt besser, ihre Zuckerwerte einzustellen.
Die höheren C-Peptid-Konzentrationen und der langsamere Verlust der Betazell-Funktion scheint die "Grossen" auch eher vor Ketoazidosen zu schützen, die sehr viel seltener als bei kranken Kindern und Jugendlichen auftreten. Darüber hinaus erleiden die Late-Onset-Patienten seltener Hypoglykämien.
Erhöhtes Risiko für Autoimmunkrankheiten
Wichtig zu wissen ist, dass Erwachsene mit einem neu auftretenden Typ-1-Diabetes ein erhöhtes Risiko für andere Autoimmunkrankheiten haben. 30 % entwickeln z.B. eine Schilddrüsenautoimmunität. Daher sollte bei Verdacht auf solche Komorbiditäten gescreent werden (s. Kasten).
Das AABBCC-Schema
Bei der Diabetes-Klassifikation sollte eine Beurteilung nach dem AABBCC-Schema vorgenommen werden:
- Age: Ein Autoimmundiabetes findet sich am häufigsten bei Patienten unter 50 Jahren. Bei Patienten, die ihre Erstdiagnose unter 35 Jahren erhalten, sollten sowohl ein Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) als auch ein Typ-1-Diabetes in Betracht gezogen werden.
- Autoimmunity: Das Vorliegen von Inselzellantikörpern oder eine Anamnese von oder Hinweise auf Autoimmunkrankheiten (z.B. Struma, Kropf, Vitiligo) kann auf ein Autoimmungeschehen auch beim Diabetes deuten
- BMI: Wenn BMI und Körperhabitus nicht zu einem Typ-2-Diabetes passen (z.B. BMI < 25 kg/m2), sollten weitere Untersuchungen folgen. Ein hoher BMI und ein vorliegendes metabolisches Syndrom wiederum deuten nicht zwangsläufig auf den Typ 2 hin.
- Background: Gibt es in der Familie einen Typ-1-Diabetes oder Autoimmunerkrankungen? Gehört der Patient einer ethnischen Risikogruppe an (zum Beispiel Nordeuropäer)?
- Control: Geprüft werden sollte, ob sich Krankheitskontrolle und HbA1c unter einer Therapie ohne Insulin verschlechtern, sich der HbA1c rasch verändert, der C-Peptidspiegel erniedrigt ist (≤ 300 pmol/l) oder klinische Zeichen eines Betazellverlustes vorliegen. Ausserdem erfasst man den Insulinbedarf in den drei Jahren nach Diagnose.
- Comorbidities: Begleiterkrankungen, z.B. von Herz oder Nieren, müssen unabhängig vom immunogenetischen Hintergrund bei der Bestimmung des Therapieziels berücksichtigt werden.
Bedarf nach Studien zur Klärung offener Fragen
Die Autoren sehen dringenden Bedarf an Studien auf möglichst allen Kontinenten. Bislang standen hier Europa, Nordamerika und China im Vordergrund. Mittels Daten zu verschiedenen ethnischen Gruppen, liesse sich beispielsweise die Pathogenese oder Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung besser verstehen.
Ausserdem schlagen sie vor, prospektive Studien von Hochrisiko-Geburtskohorten ins Erwachsenenalter auszudehnen, damit die Mechanismen der Krankheitsentwicklung besser verstanden werden, besonders in Bezug auf Unterschiede von jungen und älteren Personen mit Typ-1-Diabetes.
Wünschenswert wären ausserdem mehr Daten zu krankheitsmodifizierenden Therapien im Frühstadium der Erkrankung für adulte Patienten; laut derzeitiger Studienlage sprechen Kinder darauf besser an.
Referenz
Leslie RD et al. Adult-Onset Type 1 Diabetes: Current Understanding and Challenges. Diabetes Care. 2021 Nov;44(11):2449-2456. doi: 10.2337/dc21-0770. 6; doi: 10.2337/dc21-0770.