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Symposium über Schizophrenie

Depot-Antipsychotika als Mittel der ersten Wahl(?)

Nichtadhärenz und hohe Rückfallraten sind im Wesentlichen verantwortlich für ein schlechtes Outcome bei Schizophrenie. Um dies zu verbessern, bieten sich Depot-Antipsychotika an. Sie werden allerdings häufig erst spät im Krankheitsverlauf oder gar nicht eingesetzt. Die PRELAPSE-Studie1 konnte nun zeigen, dass der konsequente und frühe Einsatz einer Depot-Therapie (91 % der Patienten im Depot-Arm erhielten mindestens einmal Abilify Maintena®) Rückfälle deutlich zu reduzieren vermag – auch bei frühem Einsatz.

An einem Symposium+ im Rahmen des SGPP-Kongresses ging Professor Dr. Christoph U. Correll, Donald and Barbara Zucker School of Medicine, Hofstra/Northwell, New York, und Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Charité Universitätsmedizin Berlin, zunächst auf die Prädiktoren für ein schlechtes Outcome im Langzeitverlauf einer ersten Schizophrenie-Episode ein. Zu den beeinflussbaren Faktoren zählen Komorbiditäten wie Abhängigkeitserkrankungen, ein Nichtansprechen innerhalb der ersten zwei Wochen auf Antipsychotika oder auch die Zeit, in der die Psychose nicht behandelt wird.2 Die beiden Faktoren, die am besten zu verändern sind und die am häufigsten mit einem schlechteren Outcome zusammenhängen, sind die Anzahl an Rückfällen und die damit in hohem Mass vergesellschaftete Nichtadhärenz, betonte Prof. Correll.

Geht es um die Reduktion von Rückfällen, kommen die Depot-Antipsychotika ins Spiel (s. Kasten oben). Sie sind nachgewiesen mit einer höheren Adhärenz und weniger Rückfällen vergesellschaftet als orale Antipsychotika, sagte der Referent. Ein früher Start ist essenziell.

Warum Aripiprazol?

Die Entscheidung für Aripiprazol begründete Prof. Corell damit, dass ein Einmonatspräparat mit wenig Nebenwirkungen zum Einsatz kommen sollte. In einer früheren Untersuchung hatte sich Aripiprazol in der oralen Formulierung oralem Risperidon bei der akuten Behandlung einer ersten Episode als überlegen erwiesen.9 Im primären Endpunkt, dem Ansprechen der Positivsymptome, zeigte sich zwar ebenso wie bei der Gewichtszunahme kein Unterschied. Obwohl insbesondere in den ersten sechs Wochen unter Aripiprazol mehr Akathisie auftrat, wurde unter Aripiprazol jedoch ein signifikant besseres Ansprechen der Negativsymptome wie auch der depressiven Verstimmung beobachte. Zudem kam es unter Aripiprazol zu einer geringeren Erhöhung von Cholesterin, LDL-Cholesterin und Nüchternblutzucker als unter Risperidon.

Etwa 80 % der Patienten zeigen in der ersten Episode ein mindestens 20%iges Ansprechen auf ein erstes Antipsychotikum. Die Hälfte erreicht ein mindestens 50%iges Ansprechen. Nach multiplen Rückfällen sinken die Ansprechraten jedoch deutlich. Das zeigen Metaanalysen.3, 4

Patienten profitieren von integrierter Versorgung

Wie wirkt sich die Versorgung der Patienten auf die Erholung nach einer ersten schizophrenen Episode aus? Um dies zu untersuchen, hatte das US-amerikanische National Institute of Mental Health die Studie RAISE5 (Recovery after an initial Schizophrenia Episode) ausgeschrieben. 404 Betroffene im Alter von 16–40 Jahren wurden dazu entweder Zentren mit integrierter Versorgung oder solchen mit Regelversorgung zugewiesen. Insgesamt 34 Zentren nahmen an der Cluster-randomisierten Studie teil. Die integrierte Versorgung, die auf die Stärken und nicht die Schwächen der Patienten fokussieren sollte, lief teambasiert ab und bestand aus Psychopharmakotherapie, individuellem Resilienztraining, Familien-Psychoedukation sowie unterstützenden Massnahmen in Bildung und Beruf. Als primärer Endpunkt war die Lebensqualität definiert, als sekundäre Endpunkte u.a. die Kosten, subjektives Wohlbefinden sowie die Häufigkeit von Rückfällen und Hospitalisierungen.

Die integrierte Versorgung war bei fast allen Endpunkten der Regelversorgung überlegen – ohne deutliche Kostenerhöhung.5 Je früher die Therapie begonnen hatte, desto besser war das Ergebnis. Wie Prof. Correll erläuterte, gab es jedoch hinsichtlich der Rückfallrate und Wiederaufnahme in die Klinik keinen Unterschied zwischen den Gruppen. Er begründete dies damit, dass es zum Zeitpunkt des Studiendesigns 2010 keine Daten zu Depot-Präparaten bei Ersterkrankten gab und diese daher nicht als erste oder zweite Wahl zum Einsatz kamen. Nur 16 % hatten daher ein langwirksames Antipsychotikum erhalten.

Aus den Ergebnissen der RAISEStudie entstand die Idee, nicht auf die integrierte Versorgung, sondern auf die Gabe von Depot-Antipsychotika als Mittel der ersten Wahl zu fokussieren, so der Referent. Das Ziel der ebenfalls Cluster-randomisierten und von den Untersuchern initiierten Studie PRELAPSE1, 8 (Prevention of Relapes in Schizophrenia), war es zu untersuchen, wie wirksam und verträglich ein Depot-Antipsychotikum bei Patienten in einer frühen Phase der Schizophrenie ist und ob durch eine entsprechende Schulung des behandelnden Teams mehr Patienten die Gabe eines Depot-Präparats akzeptieren.

PRELAPSE: Depot-Präparat als erste Wahl

Die Studie fand in insgesamt 39 US-amerikanischen Zentren der Regelversorgung statt, in denen alle involvierten Ärztinnen und Ärzte eine Schulung bezüglich Durchführung der Studie erhielten. In 19 Kliniken wurden Teams aus Ärzten, Pflegekräften, Psychologen und Sozialarbeitern zusätzlich dafür trainiert, früh und effektiv ein Depot-Präparat einzusetzen, bevorzugt langwirksames Aripiprazol (Aripiprazol once monthly, AOM; Abilify Maintena®),da es besonders wirksam und verträglich ist (s. Kasten links). Es konnten aber auch andere Präparate verordnet werden. Die Teams erhielten an einem zusätzlichen Schulungstag Informationen u.a. zur Rolle der Nichtadhärenz bei Rückfällen und Hospitalisierungen, zur Wirksamkeit von Depot-Präparaten, zu Prinzipien der gemeinsamen Entscheidungsfindung, der Diskussion mit Patienten und Familien, wie Barrieren zu umgehen sind sowie zum optimalen Vorgehen bei der Transition zu einem Depotpräparat. Rollenspiele dienten der Verbesserung der Kommunikation.

In den 20 anderen Zentren erfolgte keine zusätzliche Schulung. Die antipsychotische Therapie umfasste je nach Wahl des Behandlers (Clinicians Choice, CC) verschiedene orale, aber auch Depot-Präparate.1, 8 489 Patienten, drei Viertel davon männlich, zwischen 18 und 35 Jahren und mit einer bestätigten Schizophrenie-Diagnose (nach SCID-5-RV) nahmen an der Studie teil. Sie durften zuvor maximal fünf Jahre mit Antipsychotika behandelt worden sein. 234 Patienten wurden in einem AOM-Zentrum, 255 in einem CC-Zentrum versorgt.

Rückfall-Prävention ist zentral

Rückfälle gehen mit einer höheren Krankheitslast, mehr Suiziden und einem reduzierten Ansprechen auf Antipsychotika einher. Dass Depot-Antipsychotika helfen können, Rückfälle zu reduzieren, zeigt eine aktuelle Metaanalyse von randomisierten kontrollierten, Kohorten- und Mirror-Image-Studien.6 Vor allem in Letzteren war die Umstellung von oraler auf eine Depot-Medikation überlegen in puncto Rückfälle und Hospitalisierungen. Auch beobachtete man eine höhere Adhärenz. «Diese Ergebnisse müssten die Guidelines dahingehend verändern, dass Depot-Präparate bereits von Anfang an Mittel der ersten Wahl sein sollten», forderte Prof. Correll. In einer weiteren Netzwerkmetaanalyse konnten Wissenschaftler zeigen, dass alle Depot-Präparate im Vergleich zu Placebo wirksam sind und Rückfälle verringern.7 Hinsichtlich Akzeptanz hatte Aripiprazol-Depot einen signifikanten Vorteil gegenüber anderen Erst und Zweitgenerationsantiypsychotika.7

Als primärer Endpunkt war die Zeit bis zur ersten Hospitalisierung definiert, sekundäre Endpunkte betrafen die Anzahl an Hospitalisierungstagen, die Veränderung in BPRS, CGI-S* und QLS***, die Kosten sowie die Veränderung in der neuropsychologischen Funktionalität. Die Nachbeobachtungszeit betrug zwei Jahre, in denen die Patienten alle zwei Monate evaluiert wurden.

91 % erhielten mindestens eine Injektion Aripiprazol

Die intensive Schulung zeigte Erfolg: In den AOM-Kliniken erhielten 91 % der Studienpatienten zumindest eine Injektion Aripiprazol-Depot1, was die Erwartungen der Studienautoren bei Weitem übertraf. Das Ergebnis ist vor allem erstaunlich, da in den USA und auch hierzulande nur 6–10 % der Schizophrenie-Patienten ein Depot-Antipsychotikum erhalten.

Die in den AOM-Kliniken angebotene Therapie mit einem Depot-Präparat verzögerte die Zeit bis zur ersten rückfallbedingten Hospitalisierung signifikant um 44 % im Vergleich zu derjenigen in den CC-Kliniken. Dort hatten 51% der Patienten im Untersuchungszeitraum mindestens einmal ein Depot-Präparat erhalten. Aus dem Ergebnis errechnete sich eine Number-needed-to-treat (NNT) von 7, um einen Rückfall zu verhindern.1 Im Durchschnitt mussten im AOMZentrum also sieben Patienten behandelt werden, um eine zusätzliche Hospitalisierung zu verhindern. «Dieser Vorteil war nicht erkauft durch mehr Nebenwirkungen», erklärte Prof. Correll. In einigen Bereichen – Gewichtszunahme und Hyperprolaktinämie – gab es mit Aripiprazol-Depot sogar weniger Nebenwirkungen.

Die Ressourcen der Patienten stärken

«Eine effektive Behandlung hängt von einer effektiven Kommunikation ab», betonte der Experte. In der PRELAPSE-Studie stand eine Form des Dialogs im Vordergrund, die darauf abzielt, eine Partei zu positiven Veränderungen zu motivieren, indem sie den Status quo mitfühlend in Frage stellt und ihr hilft, Alternativen zu finden. Positive Formulierungen sollten dabei im Vordergrund stehen. Die Patienten dürfen den Vorschlag, ein Depot-Präparat zu verwenden, nicht als Drohung empfinden.

Zum Schluss wies Prof. Correll darauf hin, dass immer mehr Guidelines die Empfehlungen dahingehend anpassen, Depot-Präparate bereits in der Therapie der ersten Episode einzusetzen. «Diese Patienten haben am meisten zu gewinnen und am meisten zu verlieren», so der Experte.

+ Virtueller Kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP): Lundbeck-Symposium «Long-acting antipsychotics: option down the rocky road, nice to have or essential choice?» August 2021, 13.00–14.00 Uhr.

* Brief Psychiatric Rating Scale
** Clinical Global Impression Scale
***Quality of Life Scale

  1. Kane JM et al. Effect of long-acting injectable antipsychotics vs usual care on time to first hospitalization in early-phase schizophrenia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2020; 77(12): 1217–1224.
  2. Carbon M, Correll CU. Clinical predictors of therapeutic response to antipsychotics in schizophrenia. Dialogues Clin Neurosci 2014; 16(4): 505–524.
  3. Zhu Y et al. How well do patients with a first episode of schizophrenia respond to antipsychotics: A systematic review and metaanalysis. Eur Neuropsychopharmacol 2017 ; 27(9) : 835–844.
  4. Leucht et al. Sixty years of placebo-controlled antipsychotic drug trials in acute schizophrenia: systematic review, bayesian meta-analysis, and meta-regression of efficacy predictors. Am J Psychiatry 2017; 174(10): 927–942.
  5. Kane JM et al. The RAISE early treatment program for first-episode psychosis: background, rationale, and study design. J Clin Psychiatry 2015; 76(3) : 240–246.
  6. Kishimoto T et al. Long-acting injectable versus oral antipsychotics for the maintenance treatment of schizophrenia: a systematic review and comparative meta-analysis of randomised, cohort, and pre-post Studies. Lancet Psychiatry 2021; 8(5) : 387–404.
  7. Ostuzzi G. Maintenance treatment with long-acting injectable antipsychotics for people with nonaffective Psychoses: A Network Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2021; 178(5): 424–436.
  8. Kane JM, et al. Patients with early-phase schizophrenia will accept treatment with sustained-release Mmdication (long-acting injectable antipsychotics): results from the recruitment phase of the PRELAPSE Trial. J Clin Psychiatry. 2019; 80(3): 18m12546.
  9. Robinson DG et al. A Randomized Comparison of Aripiprazole and Risperidone for the Acute Treatment of First-Episode Schizophrenia and Related Disorders: 3-Month Outcomes. Schizophr Bull 2015; 1(6):1227–1236.


Alexanders grosser Moment – einfach nur dabei zu sein

Abilify Maintena®, das Monats-Depot bei Schizophrenie:1

  • Signifikante Reduktion von Rückfällen2,3 und Hospitalisierungen4
  • Wirksam bei Positiv- und Negativsymptomen2,3
  • Statistisch signifikant grössere Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zu Paliperidonpalmitat 1× monatlich#,5
  • Bewährtes Verträglichkeitsprofil – vergleichbar mit Aripiprazol oral1,2

QUALIFY: Eine 28-wöchige, randomisierte, offene, Bewerter-verblindete (hinsichtlich Quality of Life Scale (QLS) und Investigator-Assessed Questionnaire (IAQ)) direkte Vergleichsstudie von Abilify Maintena® 400 mg 1× monatlich und Paliperidonpalmitat 1× monatlich in erwachsenen Patienten (18 – 60 Jahre). Nach dem Nachweis der Nicht-Unterlegenheit bezüglich des primären Endpunkts QLS-Gesamtwert mittels Mixed Model Repeated Measures (MMRM) wurde auf Überlegenheit geprüft. Die Dosis von Paliperidonpalmitat betrug 50 –150 mg/Monat.5 Der minimale klinisch relevante Unterschied in der QLS wurde auf 5.3 Punkte definiert.6

Referenzen: 1. Fachinformation Abilify Maintena®. www.swissmedicinfo.ch. 2. Fleischhacker WW, et al. Aripiprazole once-monthly for treatment of schizophrenia: double-blind, randomised, non-inferiority study. Br J Psychiatry 2014;205(2):135–144. 3. Kane JM, et al. Aripiprazole intramuscular depot as maintenance treatment in patients with schizophrenia: a 52-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2012;73(5):617–624. 4. Kane JM, et al. Hospitalization rates in patients switched from oral anti-psychotics to aripiprazole once-monthly: final efficacy analysis. J Med Econ 2015;18(2):145–154. 5. Naber D, et al. Qualify: a randomized head-to-head study of aripiprazole once-monthly and paliperidone palmitate in the treatment of schizophrenia. Schizophr Res 2015;168:498–504. 6. Falissard B, et al. Defining the minimal clinically important difference (MCID) of the Heinrichs-carpenter quality of life scale (QLS). Int J Methods Psychiatr Res. 2016;25(2):101-111. Abilify Maintena® (Aripiprazol). I: Für die Erhaltungstherapie von Schizophrenie bei erwachsenen Patienten, die stabil mit oralem Aripiprazol eingestellt wurden. D: Ausschliesslich intramuskulär (deltoidal oder gluteal) durch eine medizinische Fachperson. Empfohlene Dosierung 400 mg einmal monatlich als Einzelinjektion. Bei Behandlungsbeginn Kombination mit oralem Aripiprazol über 14 aufeinanderfolgende Tage. Wässrige Suspension zum sofortigen Gebrauch. Dosisanpassung bei langsamen Metabolisierern von CYP2D6 und aufgrund von Interaktionen. KI: Kinder und Jugendliche <18 Jahre. Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen Hilfsstoff. VM: Suizidalität. Kardio-/zerebrovaskuläre Erkrankungen. Prädisposition zu Hypotonie. Hypertonie. Risikofaktoren für venöse Thromboembolien. Familienanamnese von QT-Verlängerung. Spätdyskinesien. Malignes neuroleptisches Syndrom. Krampfanfälle. Demenzbedingte Psychosen. Ältere Patienten (>65 Jahre). Sturzneigung. Hyperglykämie. Diabetes mellitus oder Risikofaktoren. Überempfindlichkeitsreaktionen. Gewichtszunahme. Dysphagie. Vorgeschichte von Spielsucht. IA: Gemäss Daten von oralem Aripiprazol: Verstärkte Wirkung α1-adrenerger Antihypertensiva. Alkohol und zentralwirksame Substanzen. Arzneimittel, die QT-Verlängerung oder Störungen des Elektrolythaushalts verursachen. Starke Inhibitoren von CYP2D6 oder CYP3A4. Induktoren von CYP3A4. SSRIs/SNRIs oder Medikamente, welche die Aripiprazol Konzentrationen erhöhen (Serotoninsyndrom). SS/S: Nicht empfohlen. Extrapyramidale und/oder Entzugs-Symptome beim Neugeborenen. UAW: Häufig: Gewichtszunahme, Akathisie, Schlaflosigkeit, Diabetes mellitus, Gewichtsabnahme, Agitiertheit, Angst, Ruhelosigkeit, extrapyramidale Störung, Tremor, Dyskinesie, Sedierung, Somnolenz, Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Steifigkeit des Bewegungsapparates, erektile Dysfunktion, Ermüdung, Schmerzen/Induration an der Einstichstelle, erhöhte Kreatin-Phosphokinase im Blut. ÜD: Engmaschige Beobachtung, EKG Monitoring, Symptombehandlung. P: Abilify Maintena® Fertigspritze und Rekonstitutions-Set mit Pulver und Lösungsmittel in der Durchstechflasche à 400 mg und 300 mg: 1-Monatspackung [B]. Fertigspritze 300 mg und Rekonstitutions-Set 400 mg zur Zeit nicht im Handel. Kassenzulässig. Die vollständige Fachinformation ist unter www.swissmedicinfo.ch publiziert.

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