Abdominelle Aortenaneurysmen als neue Volkskrankheit

Weit und breit

Kontrollieren oder operieren? Das ist eine der zentralen Fragen beim Bauchaortenaneurysma. Falls die Indikation zur OP besteht, schliesst sich gleich die nächste an: Gefässprothese oder endovaskuläre Reparatur? Beide Eingriffe haben Vor- und Nachteile.

Röntgenbild einer Aorta

Ab einem Aneurysma-Durchmesser von 5,5 cm (Männer) bzw. 5 cm (Frauen) steigt das Risiko für eine Ruptur massiv.

Abdominelle Aortenaneurysmen – definiert als Gefässerweiterungen ab drei Zentimetern Durchmesser – entwickeln sich immer mehr zur neuen Volkskrankheit der älteren Bevölkerung. So finden sie sich etwa in den USA bei mehr als einer Million Menschen zwischen 50 und 84 Jahren. Zwar muss nicht jedes Aneurysma zeitnah operiert werden. Dennoch sollten Sie Betroffene stets zum Gefässspezialisten überweisen, wenn Sie bei der Abdomensonografie eine entsprechende Raumforderung entdecken. Dieser entscheidet, wie mit dem Aneurysma umzugehen ist, schreiben die beiden Gefässchirurgen Professor Dr. Andres Schanzer von der University of Massachusetts Medical School in Worcester und Professor Dr. Gustavo Oderich vom University of Texas Health Science Center in Houston.

Offen vs. endoluminal

Lange galt die offene OP als Standard bei der Ausschaltung eines Aortenaneurysmas: Nach Laparotomie wird dabei die Aorta abgeklemmt (mit entsprechender Ischämie der Endorgane), das Aneurysma exzidiert und im Anschluss durch eine einfache schlauchförmige oder Bifurkationsprothese ersetzt.

Zunehmender Beliebtheit erfreut sich als Alternative dazu die seit 1991 eingeführte EVAR (endovascular aortic aneurysm repair): Hierbei verbleibt das Aneurysma an Ort und Stelle, wird aber vom Blutfluss ausgeschlossen. Dazu dienen über die Leiste eingeführte Stent Grafts, die meist proximal in der gesunden Aorta unterhalb der Nierenarterien und distal in den beiden Iliakalarterien verankert werden. Ein Abklemmen der Aorta ist bei diesem Vorgehen nicht nötig.

Kontrollen erfolgen mittels Duplex-Sonografie

Die Indikation zur OP richtet sich vor allem nach dem Risiko für eine Ruptur. Und das steigt mit zunehmendem Durchmesser des Aneurysmas. Ab 5,5 cm nimmt die Gefahr einer Ruptur mit (tödlicher) Blutung massiv zu. Bei Frauen liegt die Schwelle bereits bei 5 cm, da die Aorta bei ihnen naturgemäss kleiner ist. Ein schnelles Wachstum (d.h. Zunahme des Durchmessers um mehr als einen Zentimeter pro Jahr) wird vielerorts ebenfalls als Kriterium herangezogen, Belege für ein damit verbundenes erhöhtes Blutungsrisiko fehlen aber bislang, schreiben die Autoren. Bei kleineren Aneurysmen heisst es dementsprechend: wait and see.

Die Kontrolle eines abdominellen Aortenaneurysmas erfolgt mittels Duplex-Sonografie

  • alle drei Jahre (bei Aneurysmen zwischen 3,0–3,9 cm),
  • jedes Jahr (bei Aneurysmen zwischen 4,0– 4,9 cm) und
  • alle sechs Monate (bei Aneurysmen ab 5 cm).

Empfehlenswert ist ggf. ein Rauchstopp. Statine, Betablocker und andere Antihypertensiva kann man bei Bedarf verschreiben, um das allgemeine Herz-Kreislauf-Risiko zu senken. Am Aneurysma selbst und dessen Wachstum ändern die Medikamente allerdings nichts, ein Aneurysma stellt deshalb per se keine Indikation für die Verordnung dar.

Ist die kritische Grösse erreicht, geht es um die Wahl der OP-Methode: offen oder endovaskulär (s. Kasten)? Wie so oft gilt auch hier ein klares «Es kommt darauf an». Vieles spricht für ein minimalinvasives Vorgehen: Die Patienten sind wesentlich schneller wieder fit und können im Schnitt nach zwei Tagen die Klinik verlassen – bei offener OP erst nach sieben Tagen. Die Komplikationsrate nach endovaskulärer Aortenreparatur (endovascular aortic aneurysm repair, EVAR) ist signifikant niedriger als nach offener OP (0,5 % vs. 3,0 %). Auch Todesfälle treten deutlich seltener auf (1,7 % vs. 4,7 % bis Tag 30). Allerdings nähern sich die Raten nach zwei bis drei Jahren einander an. Die genauen Gründe hierfür sind nicht bekannt, schreiben die Autoren. Doch könnten u.a. für EVAR ungeeignete Konstellationen der proximalen und distalen Gefässe eine Rolle spielen. Als ungünstig bezeichnen die Autoren einen stark geschlängelten Gefässverlauf oder einen kurzen Hals des Aneurysmas.

Ein weiterer Grund könnte sein, dass manche Patienten postoperative Kontrollen auf die leichte Schulter nehmen. Doch ist eine EVAR gleichbedeutend mit lebenslänglicher Nachsorge. Hierzu gehören CT-Angiografien in den ersten Monaten, danach jährliche Duplex-Sonografien. Auf diese Weise soll das – schliesslich noch immer vorhandene – Aneurysma überwacht und sollen Endo-Leaks (verbliebener Blutfluss im Aneurysma) erkannt werden. Der Patient muss um die Notwendigkeit regelmässiger Kontrolluntersuchungen wissen und dauerhaft dazu bereit sein.

Routinescreening für Angehörige?

Im Gegensatz dazu ist eine Gefässprothese nach offener Ausschaltung des Aneurysmas wesentlich haltbarer und für Betroffene mit geringerem Aufwand verbunden: Im Normalfall kontrollieren Gefässchirurgen ihre rekonvaleszenten Patienten postoperativ, später dann nur noch bei Komplikationen.

Die Wahl des Verfahrens sollte bei anatomisch prinzipiell EVAR-geeigneter Situation vom individuellen OP-Risiko und dem Wunsch des Patienten abhängig gemacht werden:

  • bei hohem Risiko eher endoskopisches Vorgehen
  • bei wenig nachsorgewilligen Patienten eher offene OP

Da Aneurysmen oft familiär gehäuft auftreten, stellt sich schliesslich die Frage nach einem Routine-Screening von Angehörigen. Klare Richtlinien gibt es dazu zwar nicht, dennoch empfehlen die Autoren eine einmalige Duplex-Sonografie bei Verwandten ersten Grades ab dem 65. Lebensjahr.

Schanzer A, Oderich GS. N Engl J Med 2021; 385: 1690–1698.

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