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Die moderne Therapie von atrophen Narben hat einiges zu bieten

Laser, Radiofrequenz und nadelfreie Injektion

Insbesondere grosse oder tiefe Wunden können so deutliche Spuren hinterlassen, dass das Leben der Betroffenen dauerhaft eingeschränkt ist – wenn man nichts dagegen tut. Die Optionen, die heute für die Narbenbehandlung zur Verfügung stehen, kombinieren modernste Medizintechnik mit körpereigenen Heilungsmechanismen

Aknenarben sind zum Zeitpunkt der Therapie in der Regel bereits vollständig entwickelt und oft sehr tief.

Für atrophe Narben gibt es viele Gründe: Akne, Infektionen (z.B. Pockennarben), Operationen, Verbrennungen oder andere Traumata. Gemeinsam ist allen, dass in der Regel lokal ein grosser Teil des Gewebes zerstört wurde und Volumen bzw. Kollagen fehlt, erklärte Dr. Christine Dierickx, niedergelassene Dermatologin in Luxemburg.

Im Idealfall behandelt man Narben früh – innerhalb der ersten drei Monate nach der Wunde –, um die Heilung zu optimieren. Dadurch erhält man die besten Resultate, begründete die Kollegin ihre Empfehlung. Allerdings ist das nicht immer möglich, z.B. im Fall von Aknenarben. Dr. Dierickx verwendet unter anderem verschiedene Laser-Systeme. Daneben gibt es weitere Optionen.

Expertenkonsens zu Aknenarben

Bisher fehlen konkrete Leitlinien zur Behandlung von Aknenarben, die den aktuellen Stand der Technik berücksichtigen. Daher fand sich zwischen März 2020 und Februar 2021 ein Expertengremium zu einer Delphi-Studie zusammen, um Konsensusempfehlungen zu formulieren, berichtete Dr. Fares Salameh vom Tel Aviv Sourasky Medical Center. Demnach können Laser- und Radiofrequenz-Geräte bzw. energy-based devices (EBD) auch parallel zur topischen Isotretinoin-Behandlung bei aktiver Akne eingesetzt werden. Tief eindringende Systeme (vascular laser) wie PDL oder Nd:YAG wurden mit einer 80%igen Übereinstimmung als bevorzugte EBD-Optionen für das Management der entzündlichen Akne genannt.

Bei bereits vorhandenen sehr tiefen oder hypertrophen Aknenarben werden ablative Systeme häufig eingesetzt – bei dunkleren Hauttypen NAFL, um das Risiko für PIH zu minimieren. PDL-Systeme dagegen eignen sich insbesondere für die Behandlung flacherer erythematöser Narben. Für die Therapie bestehender Hyperpigmentierungen griffen die meisten im Gremium zum Picosekundenlaser oder zum frequenzverdoppelten Nd:YAG-Laser. Jeweils ein Drittel der Experten nutzte zudem Thermoablationsgeräte oder die nadelfreie Injektion. Grosse Einigkeit herrschte darüber, dass die Kombination verschiedener Methoden günstig sein kann.

Laser

Die meisten Daten liegen für den seit mehr als 25 Jahren genutzten gepulsten Farbstofflaser (pulsed dye laser, PDL) mit Wellenlängen von 585–595 nm vor. Dieser kommt heutzutage meist bei noch jungen Narben z.T. direkt nach Fadenzug zum Einsatz. Die Dosierung ist immer niedrig gewählt.

Fraktionierte Laser werden seit etwa 15 Jahren verwendet, auch zur Korrektur vollständig entwickelter Narben. Sowohl die nichtablativen (NAFL, Wellenlängen ca. 1320–1550 nm) als auch die ablativen Varianten (AFL, Wellenlängen zwischen 2790–10 600 nm) können mit Fillern oder Kollageninduktoren kombiniert werden und verursachen ein deutliches dermales Kollagenremodeling. Nichtablative Optionen wie der Nd:YAG-Laser waren in Studien den PDL nicht unterlegen. Auch im Gesichtsbereich lassen sie sich sicher anwenden, betonte Dr. Dierickx. In ihrer Praxis kombiniert sie dafür zwei verschiedene Handstücke: Den Standard mit einer hohen Abdeckung der papillären und oberen retikulären Dermis und ein Point-Compression-Fractional-Handstück, das die Reichweite auf die tieferen retikulären Gewebeschichten ausdehnt – allerdings in der Fläche weniger abdeckt.

Ablative Systeme, oft CO2-Laser, eignen sich dagegen, um neben der thermischen Stimulation der Kollagensynthese in den tieferen Hautschichten zusätzlich verschiedenste Wirkstoffe in die Haut einzubringen (laser assisted drug delivery). In einer Studie mit Polylactiden (poly-L-lactic-acid, PLLA) zeigte sich drei Monate nach der Anwendung eine deutliche Verbesserung bezüglich Hautton und Morphologie.

Ebenfalls modelliert werden kann die Narbe mit einem Picosekundenlaser (ca. 755 nm Wellenlänge), wie Professor Dr. Woraphong Manuskiatti vom Sirirraj Skin Laser Center der Mahidol University in Bangkok erklärte. Dieser wurde ursprünglich entwickelt zur Tattooentfernung und der Therapie von Pigmentveränderungen. Die hohe Intensität des fraktionierten Strahls verursacht lokal viele einzelne photodynamische Schockwellen (laser induced optical breakdown, LIOB) in der Dermis. Diese führen über die Stimulation der Wundheilungskaskade langfristig zur Bildung von neuem Kollagen und Elastin in der Dermis.

Damit lassen sich nicht nur Narben gut behandeln, sondern auch Pigmentveränderungen und Rötungen bzw. Erytheme. Als hauptsächlicher Nebeneffekt zeigten sich in einer Studie von Prof. Manuskiatti etwa bei jedem Fünften postinflammatorische Hyperpigmentierungen (PIH), die im Durchschnitt aber nur etwa 3,5 Wochen anhalten und die gut auf Topika ansprechen, so der Experte.

Mikroneedling

Diese Technik zum Derma-Remodeling wird mit einer Radiofrequenzablation kombiniert und erreicht Hautschichten zwischen 0,5–3,5 mm. Sind die Nadeln zusätzlich isoliert, ist der Interventionsbereich jeweils nur auf die freie Spitze begrenzt. Der Vorteil bei der Behandlung von Aknenarben liegt vor allem darin, dass man ein Kollagen-Remodeling tief in der Dermis anregt, so Dr. Dierickx. Ein spezifischer Aufsatz ermöglicht zusätzlich das parallele Einbringen von Wirkstofflösungen, z.B. PLLA in die erzeugten Kanäle.

TMFI

Ein weiterer Ansatz der neueren Generation ist das Thermomechanical-Fractional-Injury-System, kurz TMFI. Dabei werden über heisse titanbeschichtete Metallspitzen viele kleine Läsionen in der Haut verursacht. Die Tiefe des Schadens hängt von der Länge des Hautkontakts und der Protrusion der Spitzen ab (nichtablativ: 12 msec, 600 µm; ablativ: 16 msec, 800 µm bei ca. 400 °C).

Nadelfreie Injektion

Die High-Velocity-Jet-Injection, bei der eine Wirkstofflösung direkt in die Haut geschossen wird, ist relativ neu in der Narbentherapie. Die hohe Geschwindigkeit des Strahls (150 m/s) macht Nadeln überflüssig. Der Effektbereich erreicht je nach gewähltem Druck und Volumen bis zu 6 mm Tiefe bei einer horizontalen Ausdehnung von 10 mm rund um die Penetrationsstelle. Letztendlich kombiniert man durch diese Methode zwei positive Faktoren, betont Dr. Dierickx: den unmittelbaren Effekt durch den Wirkstoff, z.B. Hyaluronsäure, Triamcinolon oder Bleomycin, und den langfristigen durch das Triggern der Wundheilungskaskade via Mikrotraumata. Gerade bei sehr tiefen Aknenarben kann die Methode mit einem zusätzlichen Vorteil punkten, da man den durch das Bindegewebe verursachten Zug nach unten durch die seitliche Ausbreitung der Flüssigkeit auflöst, wodurch sich der Narbengrund hebt, bevor in der Dermis die Geweberegeneration einsetzt.

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