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Unterschätzte Arrhythmie?

Subklinisches Flimmern nach Insult

Patienten mit ischämischem Schlaganfall leiden offenbar häufig an subklinischem Vorhofflimmern, das der herkömmlichen Diagnostik entgeht, aber eventuell einen erneuten Insult auslösen kann. Die zugehörigen Episoden verursachen keinerlei Beschwerden, treten nur sporadisch auf und halten nicht selten nur wenige Minuten an.

Notfallkardiologie. EKG mit supraventrikulären Extrasystolen und kurzen Anfällen von Vorhofflimmern

Klingt logisch, ist auch so: Je länger man das Herz überwacht, desto wahrscheinlicher entdeckt man selten auftretende und kurze Flimmerepisoden.

Wie häufig subklinisches Vorhofflimmern mit invasivem Monitoring detektierbar ist, hat man in zwei aktuellen Studien geprüft. Die erste Arbeit (STROKE-AF) beschäftigte sich mit Schlaganfällen, die eindeutig auf eine Gefässerkrankung zurückzuführen waren, schreiben die Studienautoren um Dr. Richard Bernsteinvon der Northwestern University in Chicago. Rund die Hälfte der knapp 500 Teilnehmer bekam einen Loop-Recorder (ILR) implantiert. Bei den übrigen Probanden beschränkte sich die Überwachung auf ein externes Standard-Monitoring (z.B. Langzeit-EKG, Telemetrie, Event-Recorder).

Bei jedem Siebten bis Achten fündig geworden

Registriert wurden nur Flimmerepisoden, die mindestens zwei Minuten anhielten. Innerhalb des zwölfmonatigen Follow-ups liess sich bei 12 % der ILR-Probanden ein subklinisches Vorhofflimmern detektieren. Im Kontrollkollektiv gelang der Nachweis mit einem Anteil von 1,8 % weit seltener. Die Arrhythmien traten mehrheitlich später als 30 Tage nach dem Insult auf.

Die zweite Studie (PER DIEM) analysierte die Prävalenz des subklinischen Vorhofflimmerns bei 300 Patienten mit ischämischem Schlaganfall unbekannter Ursache. Verglichen wurden zwei Strategien: Ein dreissigtägiges externes Monitoring und die prolongierte invasive Überwachung.

Bei rund 15 % der Patienten förderte der implantierte Loop-Recorder im ersten Jahr nach dem Insult beschwerdefreie atriale Episoden zutage. Unter der einmonatigen Kontrolle mit externem Loop-Recorder lag diese Rate nur bei knapp 5 %, so die Forscher um Dr. Brian Buck von der University of Alberta in Edmonton.

Diese Ergebnisse sprechen klar dafür, dass ein längerfristiges Monitoring mittels ILR mehr Arrhythmien aufdeckt als die kurzfristige externe Fahndung – nicht nur beim kryptogenen Insult. Um einen Betroffenen zu erkennen, genügt es, etwa zehn Patienten ein Jahr lang zu beobachten, schreiben Dr. David Tirschwellund Dr. Nazeem Akoumvon der University of Washington, Seattle, in ihrem Studienkommentar.

Antikoagulanzien: Nutzen bei kurzen Attacken unklar

Die meisten Probanden mit subklinischem Vorhofflimmern erhielten eine orale Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe. Diese Indikation ist bisher noch nicht durch Studien abgesichert. Man weiss also nicht, ob die nicht ganz risikolose Gerinnungshemmung auch für Patienten mit sehr seltenen und kurzen Attacken vorteilhaft ist. Studien zur Primärprävention bei subklinischem Insult laufen derzeit.

  1. Bernstein RA et al. JAMA 2021; 325: 2169–2177; doi: 10.1001/jama.2021.6470.
  2. Buck BH et al. A.a.O.; 2160–2168; doi: 10.1001/jama.2021.6128.
  3. Tirschwell D, Akoum N. A.a.O.; 2157–2159; doi: 10.1001/jama.2021.7429.
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