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Eine Frage des Typs

Die Zeit scheint reif für eine Änderung der Asthma-Leitlinie

Asthma,light micrograph

Histologischer Schnitt durch Lungengewebe eines Asthmatikers: Das Lumen einer Bronchiole ist durch Mukus verlegt, die Basalmembran erscheint verdickt.

Der Nachweis einer reversiblen Obstruktion gepaart mit typischen Symptomen begründet die Diagnose eines Asthmas und legt den Grundstein einer einheitlichen symptombasierten Stufentherapie. Experten fordern eine Änderung dieses Konzeptes hin zum individuellen Vorgehen.

Diagnostik und Management des Asthma bronchiale finden überwiegend in Hausarztpraxen statt. Dort orientiert man sich oft nur an Symptomen, unterstützt durch einfache Lungenfunktionstests. Allerdings sind Beschwerden nicht spezifisch genug und eine Obstruktion kann sehr variabel ausfallen. Die Diagnose Asthma sicher zu stellen, fällt somit schwer.

Steht sie aber fest, wird eine allgemeine Stufentherapie angesichts der Dissoziation zwischen Entzündung, Obstruktion und Symptomen bei einem grossen Teil der Patienten zum Scheitern verurteilt sein, schreiben Professor Dr. Dominick Shaw von der Division of Respiratory Medicine der Universität Nottingham und Mitarbeiter. Effektive Medikamente würden ineffektiv eingesetzt, das Asthma bleibe schlechter kontrolliert als notwendig.

Um diese Situation zu verbessern, schlagen die Kollegen vor, umzudenken. Therapieentscheidungen sollten künftig auf der objektiven Erfassung behandelbarer Merkmale beruhen. Basis der neuen Strategie ist die Beobachtung, dass die eosinophile (Typ-2-)Entzündung und die Obstruktion, die beide das Asthma bronchiale charakterisieren, oft keine Beziehung zueinander haben. Deshalb müssen beide erfasst werden, um die Morbidität von Patienten individuell zu ermitteln und die Therapie anzupassen. Als einfach zu messende Biomarker der Typ-2-Inflammation dienen die fraktionierte Stickoxid(NO)-Konzentration in der Ausatemluft und die Bluteosinophilie. Die eosinophile Inflammation steigert unabhängig von der Symptomkontrolle das Risiko für Asthma-Attacken und die Wahrscheinlichkeit, dass inhalative Steroide und Biologika wirken.

Therapie erst mal zeitlich begrenzen

Zur initialen Diagnose eines Asthma bronchiale sollte man, wie in Leitlinien empfohlen, zunächst die variable Bronchialobstruktion nachweisen. Erscheint ein Asthma plausibel, erhält der Patient zeitlich begrenzt eine Bedarfstherapie mit niedrig dosierten inhalativen Steroiden (ICS) und rasch wirksamen Beta-Agonisten. Damit sinkt das Exazerbationsrisiko bei Steroid-responsiver Inflammation. Gleichzeitig werden Asthmatiker ohne diese Entzündung nicht dem Risiko einer potenziell schädlichen höher dosierten Steroid-Dauertherapie ausgesetzt, die gemäss Leitlinien bereits an der Reihe wäre.

Die meisten Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Asthma werden auf die Testtherapie ansprechen. Bessern sich die Symptome nicht, raten die Autoren, vor einer Eskalation beide Marker der eosinophilen Entzündung zu messen und eine detaillierte qualitätsgesicherte Spirometrie durchzuführen. Bei anhaltend erhöhten Markern trotz der Reliever-Kombination gepaart mit einer pathologischen Spirometrie sollte man zunächst überprüfen, ob vielleicht eine schlechte Adhärenz oder die falsche Inhalationstechnik die Ursache sind. Ansonsten erlauben in der Zusammenschau Biomarker, Symptome und Spirometrie eine Einteilung der Betroffenen in vier Gruppen mit entsprechenden Empfehlungen zur Therapie (s. Tabelle).

Die vier Gruppen von Asthmatikern
Typ
Therapieoptionen
Marker der Typ-2-Inflammation hoch, Obstruktion nachgewiesen
nICS hoch dosiert plus LABA
nICS hoch dosiert plus LABA und LAMA
nBiologika
Marker der Typ-2-Inflammation hoch, keine Obstruktion
nICS niedrig dosiert
nICS hoch dosiert
nBiologika
Marker der Typ-2-Inflammation niedrig, Obstruktion nachgewiesen
nLAMA
nLAMA plus LABA
nMakrolide
nThermoplastie
Marker der Typ-2-Inflammation niedrig, keine Obstruktion
nDiagnose überprüfen!
nKomorbiditäten, Lebensumstände und Verhalten prüfen

ICS: inhalative Kortikosteroide
LABA: langwirksame Beta-2-Sympathomimetika
LAMA: Langwirksame Muskarinantagonisten

Weniger Über- und weniger Untertherapie

Der Zeitpunkt der Eskalation zu Biologika ist gekommen, wenn die Marker trotz gesteigerter Steroid-Therapie erhöht bleiben (FeNO > 40 ppb = parts/billion, Eosinophile > 300 µl). Die symptombasierte Therapie mit ICS und rasch wirksamen Betamimetika kann beibehalten werden.

Die Autoren sehen in diesem Vorgehen gegenüber der in Leitlinien empfohlenen generellen Stufentherapie mehrere Vorteile: Zum einen macht der vorausgehende Therapieversuch die Diagnose Asthma sicherer. Zum anderen sinkt der Verbrauch an kurzwirksamen Beta-Agonisten, es gibt weniger Über- und Untertherapie.

Der Zeitpunkt, wann Patienten von der Primärversorgung zum Pneumologen wechseln sollten, ist klarer definiert. Eliminiert wird auch die Notwendigkeit, initial zwischen Asthma und COPD unterscheiden zu müssen. Und man verhindert die unnötig lange Fortsetzung einer Steroid-Gabe.

Shaw DE et al. Lancet Respir Med 2021; doi: 10.1016/S2213-2600/(21)00021-7

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