Interventionelle Technik ohne Eingriff am offenen Herzen
Die minimal-invasive Rekonstruktion ist die Therapie der Wahl in der Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz. Für Patienten, die jedoch auf diese Weise nicht operiert werden können, ist der Transkatheter-Mitralklappenersatz TendyneTM eine neue Option. Am Universitätsspital Basel hat unlängst der sechste Patient solch eine neue künstliche Mitralklappe erhalten, wie Professor Dr. Oliver T. Reuthebuch, Chefarzt-Stv. Herzchirurgie, und Professor Dr. Raban Jeger, Leitender Arzt der Klinik für Kardiologie, gegenüber Medical Tribune berichten.
Prof. Oliver T. Reuthebuch, Chefarzt-Stellvertreter, Klinik für Herzchirurgie, Universitätsspital Basel
Es gibt mittlerweile mehrere Firmen, die sich in der Entwicklung künstlicher, katheterbasierter Mitralklappen engagieren. Am Universitätsspital Basel kommt das Mitralklappen-System TendyneTM der Firma Abbott seit Kurzem zum Einsatz. Weltweit wurden seit 2014 bereits über 500 dieser Systeme implantiert. «Wir stehen hier noch am Anfang, aber wir können bereits feststellen, dass die Ergebnisse dieser interventionellen Technik vielversprechend sind», so Prof. Reuthebuch.
Prof. Raban Jeger, Leitender Arzt der Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Basel
Für diese Methode kommen Hochrisikopatienten in Frage, für die das perioperative Risiko eines konventionellen Eingriffs zu hoch ist und bei denen aufgrund der funktionellen und strukturellen Gegebenheiten eine effektive, kathetergestützte Klappenrekonstruktion mit MitraClip® oder Cardioband® nicht möglich ist. «Ganz wesentlich für diesen Eingriff ist das funktionierende Teamwork zwischen Herzchirurgen und interventionellen Kardiologen», betonte Prof. Jeger.
Bei der Mitralklappeninsuffizienz wird die primäre und die sekundäre Insuffizienz unterschieden: Bei der primären oder degenerativen Mitralklappeninsuffizienz können genetische Erkrankungen wie der Morbus Barlow, ein abgerissener Sehnenfaden, eine Myokarditis oder ein rheumatisches Fieber die Ursache sein.
Bei der sekundären Mitralklappeninsuffizienz handelt es sich um eine Erkrankung des Ventrikels, der dilatiert sein kann und über Zug an den Papillarmuskeln und den Sehnenfäden die Klappe auseinanderzieht, die deshalb nicht mehr richtig schliessen kann. «Neben der minimal-invasiven Mitralklappenrekonstruktion ermöglichen interventionelle Verfahren mit MitraClip® oder Cardioband® eine Rekonstruktion unter Erhalt der eigenen Klappe, TendyneTM ist jedoch ein echter Klappenersatz», sagte Prof. Reuthebuch.
Das Hauptproblem beim interventionellen Ersatz der Mitralklappe ist das sehr weiche Material des Anulus, in dem herkömmliche Ersatz-Klappen keinen Halt finden.
Umfangreiche diagnostische Abklärung
TendyneTM besteht aus einem Metallkäfig aus Nitinol, einem Nickel-Titan-Draht mit einer Formgedächtnis-Legierung, in den eine biologische porcine Perikardklappe eingesetzt ist.
In Basel wird die Situation des Patienten in zwei Teamsitzungen besprochen, so Prof. Jeger. Dazu gehört auch die umfangreiche diagnostische Abklärung inklusive EGK-getriggerter Vielschicht-CT des Herzens. Die Auswahl der Klappe, die es in zwei verschiedenen Formen und 36 verschiedenen Konfektionsgrössen gibt, erfolgt mittels Computersimulation. «Wir halten diese auf den Patienten bzw. die Patientin personalisierte Klappe für die derzeitig beste Wahl», so Prof. Jeger.
Der gesamte Eingriff dauert etwa 1,5 Stunden. Das interdisziplinäre Heart-Team besteht aus Herzchirurgen, interventionellen Kardiologen, Herz-Echo-Spezialisten und Kardio-Anästhesisten. Der Patient ist für die Operation in Vollnarkose und intubiert. Über einen 4–6 cm langen interkostalen Schnitt links wird die Klappe am schlagenden Herzen über die Herzspitze durch Ventrikel und Mitralklappe primär bis in den Vorhof geschoben. Dann wird der Klappenersatz teilweise eröffnet, im Mitralklappen-Anulus korrekt platziert und unter gleichzeitigem Zug am Halteband vollständig eröffnet. Das gespannte Halteband an der Unterseite der Klappe wird abschliessend von aussen an der Herzspitze mit einem Pad fixiert (s. Abb. oben) und die Punktion an der Herzspitze verschlossen.
Der Eingriff wird unter echokardiografischer und Röntgen-Kontrolle durchgeführt. «Das machen wir in unserem Hybrid-Operationssaal mit steriler Angiografie-Anlage», sagte Prof. Jeger. «Der Vorteil der Methode liegt darin, dass der Patient zwar eine Vollnarkose, aber keine Herzlungenmaschine braucht. Wir können den Eingriff am schlagenden Herzen vornehmen», so Prof. Jeger.
Schon über sechs Jahre lang Erfahrungen gesammelt
Bislang konnten über sechs Jahre lang Erfahrungen mit dem neuen System gemacht werden. In diesem Zeitraum haben sich noch keine Degenerationsprobleme der Herzklappe ergeben. Da jedoch auch diese Klappe degenerieren wird, bietet sich dann als Therapieoption eine interventionelle Aortenklappenprothese an, die in die TendyneTM-Klappe eingesetzt werden kann. Die in der Regel alten Patienten müssen nach derzeitigem Kenntnisstand langfristig mit Phenprocoumon antikoaguliert werden.
Momentan kostet ein TendyneTM-Mitralklappensystem ca. 40 000 CHF und der logistische und intellektuelle Aufwand ist erheblich. Dazu gehört auch im Vorfeld eine Schulng mit intensivem Training.
Prof. Reuthebuch ist der Ansicht, dass die Entwicklung des interventionellen Mitralklappenersatzes erst am Anfang steht. In Zukunft wird es sicherlich noch kleinere Transkatheter-Mitralklappen mit anderen Haltevorrichtungen geben, die eines Tages auch über die Leistengefässe eingeführt werden können.