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Eklatante Überdiagnostik

Die Schwelle für histologische Melanom-Diagnose ist scheinbar gesunken

Maulwürfe auf dem Rücken eines Mannes.

Als Resultat der regelmässigen Hautkrebs-Screenings schnellt die Zahl der Biopsien nach oben. Das Ergebnis heisst immer häufiger: Melanom – zu häufig, meinen US-Dermatologen. Ist man mittlerweile übervorsichtig bzw. zu stark auf den schwarzen Hautkrebs fokussiert?

Das maligne Melanom ist in manchen Ländern nach dem Mamma- und dem Bronchialkarzinom zum dritthäufigsten Krebs avanciert. In den USA z.B. wird diese Diagnose heute sechsmal häufiger gestellt als noch vor 40 Jahren. Angesichts der Tatsache, dass die Melanom-Mortalität in etwa gleich geblieben ist, fragt man sich, ob das mit rechten Dingen zugeht. Dr. H. Gilbert Welch vom Brigham and Women’s Hospital in Boston und Kollegen wollten der Ursache dieser «Epidemie» auf den Grund gehen.

Der Anstieg lässt sich offenbar ausschliesslich auf kutane Melanome zurückführen. Dies könnte daran liegen, dass diese eher auffallen, z.B. bei einem regelmässigen Hautkrebs-Screening. Eine Zunahme der UV-Strahlung erscheint den Autoren als Begründung eher unwahrscheinlich. UV-Strahlung verdoppelt zwar das Risiko, an einem Melanom zu erkranken, könnte aber einen Inzidenzanstieg auf das Sechsfache auch bei einer massiv erhöhten UV-Exposition nicht erklären.

Die Autoren gehen davon aus, dass vor allem eine eklatante Überdiagnostik hinter der «Melanom-Epidemie» steckt. Der Blick von Dermatopathologen für maligne Zellen sei offenbar unnötig scharf geworden. Dies lässt z.B. eine Studie vermuten, in der man neun Vertretern dieser Berufsgruppe 40 Hautbiopsien zur erneuten Evaluation gab, anhand derer man 20 Jahre vorher bereits eine Diagnose gestellt hatte. Vor allem ging es darum, dysplastische Nävi, d.h. Neoplasien in der diagnostischen Grauzone, von dünnen Melanomen zu unterscheiden. Während die Untersucher 18 Proben als Melanom klassifizierten, war diese Diagnose damals nur bei elf Proben gestellt worden. In sieben Fällen war es sogar der gleiche Dermatopathologe, für den die ursprünglich benigne Läsion 20 Jahre später eindeutig «maligne» aussah.

Teufelskreis ist nur schwer zu durchbrechen

Einen weiteren Hinweis gibt eine Analyse mit Medicare-Versicherten. Medicare ist eine gesetzliche US-amerikanische Krankenversicherung für ältere (über 65 Jahre) US-Bürger und solche mit einer anerkannten Behinderung oder akutem (Dialyse-pflichtigem) Nierenversagen. Die Zahl derer, die das für sie kostenlose Hautkrebs-Screening bis 2017 in Anspruch nahmen, stieg. Gleichzeitig verdoppelte sich nicht nur der Anteil der dabei veranlassten Biopsien, sondern auch die Melanom-Inzidenz bei den über 65-Jährigen. Ein zusätzlicher Faktor für die Zunahme der Biopsien schien zu sein, ob die Dermatologen ein eigenes histologisches Labor hatten, das die Proben bearbeitete, oder nicht.

Das Hautkrebs-Screening zielt darauf ab, frühe Läsionen zu erkennen, um sie zu behandeln und damit die Entwicklung zum invasiven Melanom zu verhindern. Aber dies sei nach Meinung der Autoren nicht geschehen. Von 1975 bis heute ist die Inzidenz des Melanoma in situ um das 50-Fache gestiegen. Die Inzidenz des invasiven Melanoms ist deshalb aber nicht zurückgegangen. Vielmehr ist sie in demselben Zeitraum von 7,9 auf 25,4 / 100 000 gestiegen. Daraus könne man nur schliessen, dass das Melanoma in situ kein obligater Vorläufer des invasiven Melanoms ist, so die Autoren.

Dürftige Datenlage

Die Datenlage zum Thema Todesfallraten mit und ohne Screening ist mau, befand Professor Dr. Axel Hauschild vom Dermatologikum in Kiel auf dem 14. Dermatologie-Update-Seminar in Mainz. Fehlende Studien dürfe man aber nicht mit fehlender Wirksamkeit gleichsetzen. Zumal das maligne Melanom nicht der einzige Hauttumor ist, der bei einem Screening entdeckt werden kann. Dank Videoauflichtmikroskopie und KI-Systemen gelingt es, die Rate an falsch-positiven Melanom-Diagnosen und -Exzisionen immer weiter zu senken. Und kommt es doch einmal zu einer nicht notwendigen Exzision, hält sich der dadurch verursachte Schaden in Grenzen, so der Dermatologe.

Dafür, dass es beim malignen Melanom überhaupt indolente Formen gibt, wie beim Prostata-Ca, gibt es keine Hinweise, betonte der Kollege. Das lasse sich aber durch klinische Studien auch nicht klären, da ein Zuwarten bei der Diagnose malignes Melanom ethisch schlichtweg nicht vertretbar ist.

Dr. Susanne Gallus

Die Melanom-Mortalität ist dabei weitgehend stabil geblieben. Das wäre bei einem echten Anstieg der Inzidenz nicht der Fall. Es gibt sogar eine leichte Abnahme der Sterblichkeit. Zeitlich falle diese zusammen mit Durchbrüchen in der Therapie des metastasierten Melanoms beispielsweise durch Checkpoint-Inhibitoren und zielgerichtete Substanzen. Es dürfte sich eher weniger um eine direkte Auswirkung der Früherkennung handeln, so die Autoren.

Durch die Screening-induzierte Überdiagnostik wird ein Teufelskreis angestossen, der sich selbst verstärkt. Angesichts der scheinbaren Zunahme der Melanom-Inzidenz gehen Menschen häufiger zum Arzt, um pigmentierte Hautläsionen untersuchen zu lassen, weil Hautkrebs ja so eine häufige Erkrankung ist. Aus Angst, einen möglichen Hautkrebs zu übersehen (und verklagt zu werden), und weil sie sich von den Sorgen der Patienten anstecken lassen, überweisen Hausärzte häufiger zu Dermatologen und diese führen aus den gleichen Gründen häufiger Biopsien durch. Der beschriebene Teufelskreis, der unterstützt durch neue Technologien zu immer mehr Biopsien und durch die geringere Diagnose-Hemmschwelle zu mehr Melanom-Diagnosen führt, ist nur schwer zu durchbrechen.

Und das kann für den Patienten negative Folgen haben: Biopsien hinterlassen Narben und können zu Wundinfektionen führen. Die Diagnose zieht für den Patienten, der nun weiter überwacht wird, eine anhaltende psychische, manchmal auch finanzielle Belastung nach sich.

«Sprachliche Deeskalation» könnte weiterhelfen

Darüber hinaus wird die Kapazität der Behandlungsinstitutionen mit dem Hautkrebs-Screening und der weiteren Überwachung eventuell so stark beansprucht, dass die Versorgung von Patienten mit symptomatischen Hauterkrankungen zu kurz kommt. Ein Vorschlag der Autoren, wie man dieser Entwicklung z.B. aufseiten der überbesorgten Patienten entgegensteuern könnte, wäre eine «sprachliche Deeskalation». Das würde bedeuten, dass man in den Grauzonen statt von einem Melanoma in situ z.B. besser von einer melanozytischen Neoplasie spricht. Ausserdem sollte die Entscheidung zur Biopsie nicht leichtfertig erfolgen oder um den Patienten zufriedenzustellen. Insgesamt betonen die Autoren aber, dass es ein komplexer Prozess sein wird.

Welch HG et al. N Engl J Med 2021; 384: 72–79.

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