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Lady in yellow

Bei ikterischen Patienten ganz genau hinsehen

Gelbsucht, Übelkeit, Dauer-Oberbauchschmerz: Das klingt sehr nach einer Hepatitis. Nichtsdestotrotz sollte man auch die selteneren Krankheiten auf dem Schirm haben, die sich ähnlich präsentieren.

Eine 19-jährige, bislang gesunde Frau kommt auf die Notfallstation und klagt über Übelkeit und anhaltende Schmerzen im rechten Oberbauch – keine Koliken –, die seit einer Woche bestehen. Paracetamol (max. 2 g/d) über zwei Tage hat gegen die Schmerzen nicht geholfen. Ausserdem gibt die Patientin Fieber (38 °C) vor zwei Tagen sowie einen seit vier Tagen dunkel verfärbten Urin an, der Stuhlgang sei normal. Sie nehme keine Drogen, trinke nicht, sei weder verreist gewesen noch gebe es erkrankte Familienmitglieder­.

Gesamtbilirubin fast 20-fach über oberem Normwert

Schon auf den ersten Blick erkennt man, dass die Patientin gelb in die Welt guckt – Skleren und Haut zeigen einen deutlichen Ikterus, beschreiben Aurélie B. Leuenberger aus dem Notfallzentrum des Universitätsspitals Basel und ihre Kollegen die Kranke bei der Aufnahme. Ausserdem bestehen bei der körperlichen Untersuchung Druckschmerzen im oberen rechten Quadranten des Abdomens.

Zunächst fordern die Kollegen ein ausführliches Labor an. Und die Werte sehen gar nicht gut aus: Es finden sich eine Thrombozytopenie und Anämie, eine gestörte Blutgerinnung (erhöhter INR, verminderte Konzentration der Faktoren II, V und VII). Im Differenzialblutbild zeigt sich eine coombs-negative hämolytische Anämie. Die Laborchemie ergibt deutlich gestiegene Spiegel von LDH, eine Transaminasen-Erhöhung mit hohem De-Ritis-Quotienten – ASAT (GOT) liegt deutlich über ALAT (GPT) – und einem Gamma-GT von 300 U/l. Das Albumin dagegen ist vermindert, und wie nach der Blickdiagnose zu erwarten war, sprengt die Gesamtbilirubin-Konzentration alle Grenzen: Sie liegt um fast das 20-Fache (270 mol/l) über dem oberen Normwert. Elektrolyte, Nieren- und Pankreasmarker sind unauffällig. In der Sonografie schliesslich finden die Ärzte einen Aszites um die Leber herum und eine Splenomegalie, aber sonst keine aufregenden Befunde.

Kupferfreie Ernährung ist nicht nötig

Damit bestätigt sich der Verdacht, dass bei der jungen Frau akut die Leber versagt – aber was ist der Grund dafür? Nach Ausschluss der in der Tabelle auf der linken Seite gelisteten möglichen Differenzialdiagnosen kommen die Mediziner auf einen Morbus Wilson, eine Ausscheidungsstörung für Kupfer und dessen Ablagerung in verschiedenen Organen.

Was Ärzte bei dem Verdacht auf die richtige Spur bringt:

  • erniedrigte Konzentration des Kupfertransport-Proteins Coeruloplasmin
  • erhöhte Kupferausscheidung im 24-Stunden-Urin (> 100 µg)
  • bioptisch nachgewiesene Kupferablagerung im Lebergewebe: Werte ab 250 µg/g Trockengewicht sind ein eindeutiger Indikator (Norm 10–35 µg)
  • in der Spaltlampenuntersuchung Kupferablagerungen um die Iris herum (Kayser-Fleischer-Kornealring)
  • positive genetische Testung auf Vorliegen der Mutation im «Wilson-Gen» (ATP7B auf Chromosom 13)

Bei der Diagnose kann auch der sog. Leipzig-Score unterstützen, der mögliche Organbefunde abfragt und gewichtet. Wird die Erkrankung rechtzeitig festgestellt, können Medikamente helfen, die der Betroffene allerdings lebenslang nehmen muss. Chelatbildner, wie D-Penicillamin, binden das angesammelte Metall, sodass es über die Niere ausgeschieden werden kann, Zink vermindert die Kupferaufnahme im Darm. Ausserdem sollten Betroffene insbesondere zu Therapiebeginn stark kupferhaltige Lebensmittel vermeiden, eine kupferfreie Ernährung ist allerdings nicht nötig.

Heilung nach Lebertransplantation

Durch den bereits schweren Leberschaden der 19-Jährigen (u.a. 543 µg Kupfer pro Gramm Leber-Trockengewicht) liess sich damit aber nichts mehr ausrichten, zumal bei ihr noch eine akute Niereninsuffizienz hinzukam – ein neues Organ musste her. Glücklicherweise war innerhalb weniger Tage eine Lebertransplantation möglich und die junge Frau erholte sich vollständig.

Da in den Zellen der neuen Leber der Gendefekt nicht vorliegt, gelten Transplantierte diesbezüglich als geheilt, eine weitere spezifische Therapie ist nicht nötig. Was aber sein sollte: Eine Familienuntersuchung mit humangenetischer Beratung, denn wegen der autosomal-rezessiven Vererbung liegt rein statistisch das Erkrankungsrisiko für Geschwister von Betroffenen bei 25 %, das für Kinder bei etwa 0,5 %.

Andere Ursachen des akuten Leberversagens
Erkrankung Grund für Ausschluss in der Kasuistik
HELLP-Syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) keine Schwangerschaft
Malaria keine Reiseanamnese
Autoimmunhepatitis, Autoimmun­erkrankung der Gallenwege keine Autoantikörper
Virushepatitis Serologie für akute Infektion negativ, hämolytische Anämie in diesem Kontext ungewöhnlich

 

Leuenberger AB et al.
Swiss Med Forum 2020; 20: 319–322.

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