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Klinischer Verlauf und Risikofaktoren bei COVID-19

Alter, SOFA-Score und D-Dimere verraten die Prognose

Intensivmediziner aus Wuhan, der Hauptstadt der Provinz Hubei und Zentrum des Coronaviren-Ausbruchs, berichten in der Fachzeitschrift Lancet über eine Untersuchung, in der sie drei signifikante Risikofaktoren erkannt haben, mit denen sie Aussagen zur Mortalität von Patienten mit COVID-19 machen können: Das sind höheres Alter, der Grad des Multiorganversagens und eine D-Dimer-Konzentration über 1 µg/l, welche für eine schwere Sepsis spricht.

Anfang Januar 2020 haben chinesische Wissenschaftler das neue Coronavirus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) isoliert. Das Virus kann die als
COVID-19 (coronarvirus disease 19) benannte virusbedingte Pneumonie verursachen.
Die Datenlage zur Bestimmung von Risikofaktoren bei schwerer COVID-19 ist dürftig. Klinische und virologische Details des Krankheitsverlaufs sind noch nicht gut beschrieben. Es fehlten vor allem auch definitive Outcome-Daten. Deshalb haben Pneumologen und Intensivmediziner die Daten von hospitalisierten Patienten erhoben, die an einer gesicherten COVID-19 erkrankt waren und ein eindeutiges Outcome aufwiesen, nämlich entweder Spitalaustritt oder Tod.

In die Studie aufgenommen wurden alle erwachsenen Patienten, die im Jinyintan Hospital und im Wuhan Pulmonary Hospital zwischen dem 29. Dezember 2019 und dem 31. Januar 2020 im Zusammenhang mit COVID-19 gestorben oder entlassen worden waren. Auf SARS-CoV-2 wurde mittels Next-Generation-Sequencing oder
RT-PCR-Methoden getestet. Im weiteren Verlauf wurde die Infektion jeden zweiten Tag mittels PCR kontrolliert und klinische Zeichen wie Husten, Fieber und Dyspnoe erfasst. Daneben wurden die üblichen weiteren Untersuchungen durchgeführt. Die Entlassungskriterien waren Fieberlosigkeit seit drei Tagen, substanzielle Verbesserung der Lungenfunktion im Thorax-CT, Verbesserung der respiratorischen Symptome und zwei negative Tests auf SARS-CoV-2.
Von den 191 analysierten Patienten im medianen Alter von 54 Jahren sind 54 gestorben und 137 konnten entlassen werden. Nahezu die Hälfte der Patienten wies Komorbiditäten auf wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder koronare Herzkrankheit. Auffällig war, dass 40 % der Patienten eine Lymphozytopenie hatten. 181 (95 %) wurden mit Antibiotika und 41 (21 %) mit Lopinavir/Ritonavir behandelt. Signifikant mehr Nicht-Überlebende hatten systemische Kortikosteroide oder Immun­globuline erhalten.

Fast alle maschinell Beatmeten verstarben

Die mediane Zeit vom Krankheitsbeginn bis zur Entlassung dauerte 22, bis zum Tod 18,5 Tage und die vom Auftreten der Dyspnoe bis zur Intubation 10 Tage. 32 Patienten mussten maschinell beatmet werden, 31 (97 %) von ihnen verstarben. Von drei Patienten mit extrakorporaler Membran-Oxygenierung überlebte keiner.

In der univariablen Analyse kamen bei den Toten Faktoren wie Diabetes mellitus, KHK, höheres Alter, Lymphopenie, Serum-Ferritin, IL-6 etc. häufiger vor. Bei der Analyse mittels multivariablem logistischen Regressionsmodell konnten die vollständigen Daten für alle Parameter von 53 Toten und von 118 Überlebenden genutzt werden. Bei der Spitalaufnahme statistisch signifikant assoziiert mit einer erhöhten Todesrate sind demnach das Alter (p = 0,0043), der SOFA-Score (p < 0,0001) und ein D-Dimer > 1µg/l (p = 0,0033).
Das Alter kann unter anderem eine so wichtige Rolle spielen, weil altersabhängige Defekte der T-Zell- und B-Zell-Funktion und die hohe Produktion von Typ-2-Zytokinen zu Defiziten bei der Kontrolle der viralen Replikation und zu länger andauernden proinflammatorischen Reaktionen führen, vermuten die Autoren.

Der SOFA-Score ist ein Marker bei Sepsis und bei septischem Schock und spiegelt den den Grad des Multiorganversagens wider. Fast die Hälfte der Patienten hatte eine Sepsis. Bei der Aufnahme waren aber keine bakteriellen Pathogene aufgefallen. Die Autoren halten es für möglich, dass SARS-CoV-2 direkt eine Sepsis verursachen kann und empfehlen weitere Studien.

Viren werden bis zu 37 Tage ausgeschieden

Ca. 90 % der hospitalisierten Patienten mit einer Pneumonie haben eine erhöhte Koagulations-Aktivität. Der Marker dafür ist die erhöhte D-Dimer-Konzentration. Hohe D-Dimer-Konzentrationen werden auf der Intensivstation bei Patienten mit Infektion oder Sepsis mit einer 28-Tages-Mortalität assoziiert.
Die Dauer der Virenausscheidung lag zwischen 8 und 37 Tagen. Sie dauerte bei den Überlebenden median 20 Tage und bei den Nicht-Überlebenden bis zum Tod.
Die Autoren sind der Ansicht, dass die von ihnen als signifikant erkannten Risikofaktoren, nämlich Alter, SOFA-Score und D-Dimer-Konzentration > 1 µg/l, zum Diagnosezeitpunkt dem Arzt erlauben, Patienten mit schlechter Prognose frühzeitig zu erkennen. Die lang-andauernde Virenausscheidung spricht für die Isolation infizierter Patienten und optimale antivirale Massnahmen.

* SOFA-Score: Sequential Organ Failure Assessment
Zhou F et al.
Lancet. 2020 Mar 11 [Epub ahead of print]

Corona auch vom WC-Sitz?

In letzter Zeit gab es immer wieder Corona­-Infizierte, die sich vorwiegend mit Symptomen wie Durchfall, Übelkeit und Erbrechen präsentierten.1 Zu den typischen respiratorischen Beschwerden Fieber, Husten und Dyspnoe kam es erst im Verlauf.
SARS-CoV-2 befällt also offenbar auch den Magen-Darm-Trakt. Das Virus nutzt den ACE2-Rezeptor, um in die Wirtszelle einzudringen. Neben z.B. alveolären Zellen exprimiert vor allem das gastrointestinale Drüsenepithel reichlich davon, wie eine aktuelle Studie zeigte.2 Chinesische Kollegen analysierten u.a. den Stuhl von 73 hospitalisierten Corona-Patienten. Bei 39 befand sich SARS-CoV-2-RNA in den Proben. Der Erreger war zwischen einem und zwölf Tagen nachweisbar. Bei 17 Betroffenen fiel die PCR sogar noch positiv aus, als die naso- und oropharyngealen Abstriche bereits negativ waren. Die Autoren empfehlen daher routinemässige Stuhlanalysen für Infizierte und entsprechende Schutzmassnahmen, solange die Tests auffällig bleiben.
Dass die fäkal-orale Übertragung durchaus eine wichtige Rolle spielen könnte, verdeutlicht eine weitere Publikation.3 Die dortigen Kollegen nahmen die Isolierzimmer von drei Betroffenen samt Bad unter die Lupe. In zwei Räumen wurden Oberflächenabstriche nach der regelmässigen Reinigung entnommen, in einem davor. Im kontaminierten Zimmer klebten SARS-CoV-2 an 13 von 15 Flächen bzw. Gegenständen. Unter den Bad-Proben waren drei von fünf positiv: von Toilettenschüssel, Waschbeckeninnenseite und Türgriff. Beim entsprechenden Patienten wurde in zwei Stuhltests Erreger-RNA gefunden, Durchfall hatte er nicht.
Immerhin: Die aktuellen Desinfektionsmassnahmen reichen wohl aus. In den frisch gereinigten Zimmern waren alle Abstriche negativ. Diese Ergebnisse unterstreichen also einmal mehr die Notwendigkeit einer strikten Umgebungs- und Handhygiene. sb

1. Gu J et al. Gastroenterology 2020; doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.054
2. Xiao F et al. Gastroenterology 2020; doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.055
3. Ong SWX et al. JAMA 2020;
doi: 10.1001/jama.2020.3227

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