Medical Tribune
Dr. Petra Genetzky
13. Sept. 2019

Aktuelles vom ESC-Kongress in Paris

Der Jahreskongress der European Association of Cardiology fand in diesem Jahr zusammen mit dem World Congress of Cardiology in Paris statt. Mehr als 33 000 Teilnehmer konnten sich anhand von jeder Menge Poster und Vorträgen über das gesamte Spektrum der Kardiologie informieren. Einige der in den Hot-line-Sessions präsentierten Studien wollen wir hier kurz vorstellen.

Inhaltsverzeichnis

Der bisher als Antidiabetikum genutzte SGLT-2-Hemmer Dapagliflozin hat sich in der DAPA-HF-Studie auch bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz als wirksam erwiesen: Mortalität und Hospitalisationen aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz liessen sich vs. Placebo signifikant reduzieren.

Für den Hauptautor Professor Dr. John McMurry, University of Glasgow, Grossbritannien, ist das bemerkenswerteste Ergebnis aus der Studie, dass auch Patienten ohne manifesten Typ-2-Diabetes profitieren. Für HFrEF-Patienten steht damit eine neue Therapieoption zur Verfügung.

In der Studie eingeschlossen waren 4744 Patienten mit und ohne Diabetes und einer Herzinsuffienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF ≤ 40 %), die randomisiert entweder Placebo oder Dapagliflozin 10 mg einmal täglich zusätzlich zu einer optimalen Standardtherapie erhielten.

Die meisten Patienten waren mit ACE-Hemmern, Sartanen, dem Angiotensin-Rezeptor-Neprolysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan oder einem Betablocker behandelt, ein Grossteil erhielt auch einen Mineralkortikoid-Rezeptoragonisten (MRA).

Als primären kombinierten Endpunkt definierten die Forscher eine erste Episode einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz (Hospitalisation oder Notfallbehandlung mit intravenöser Therapie) oder kardiovaskulären Tod. Nach einem mittleren Follow-up von 18,2 Monaten trat der primäre Endpunkt bei 16,3 % der Patienten unter Dapagliflozin und bei 21,2 % derjenigen der Placebo-Gruppe auf, was einer signifikanten relativen Risikoreduktion von 26 % entspricht (p < 0,00001). Relative und absolute Risikoreduktionen von Tod und Hospitalisation waren in allen Subgruppen substanziell, klinisch bedeutsam und konsistent, erklärte Prof. McMurray.

Die Behandlung war zudem gut verträglich: Nebenwirkungen lagen auf Placebo-Niveau, nur wenige Patienten brachen die Therapie ab.

HFpEF: kein eindeutiger Wirkungsnachweis für ARNI

Für die Herzinsuffizienz mit erhaltender Auswurffraktion (HFpEF) gibt es bis jetzt keine evidenzbasierte Therapie, obwohl Patienten nahezu gleich häufig hospitalisiert werden wie HFrEF-Patienten. Diesen «unmet need» sind die Autoren der PARAGON-HF-Studie1 angegangen. Sie liessen in einer randomisierten Doppelblindstudie den ARNI gegen eine aktive Vergleichssubstanz, Valsartan, antreten. An der Studie teil nahmen Patienten ≥ 50 Jahre mit einer LVEF ≥ 45 % und NYHA-Klasse II–IV. Nach einer aktiven Run-in-Phase erhielten die Patienten randomisiert entweder Sacubitril/Valsartan 2 × 200 mg/Tag oder Valsartan 160 mg/Tag on-top zu einer optimalen Risikofaktor-basierten Therapie. Der primäre kombinierte Endpunkt bestand aus Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz (erstmalig oder wiederholt) und kardiovaskulärem Tod. Das relative Risiko konnte zwar mit dem ARNI um 13 % – knapp nicht signifikant (p = 0,0585) – reduziert werden, erklärte Professor Dr. Scott Solomon, Brighan and Women’s Hospital, Boston.

In diversen sekundären Endpunkten war Sacubitril/Valsartan der Valsartan-Therapie jedoch signifikant überlegen, etwa hinsichtlich Verschlechterung der Nierenfunktion oder der Verbesserung der NYHA-Klasse. Bestimmte Subgruppen profitierten in besonderem Ausmass von der ARNI-Therapie: Frauen und solche mit einer leicht reduzierten Auswurffraktion zwischen 45 und 57 %.

Ticagrelor vs. Prasugrel beim ACS

Überraschende Ergebnisse lieferte die ISAR-REACT-5-Studie.2 Das Team um Professor Dr. Stefanie Schüpke vom Deutschen Herzzentrum München wollte eigentlich die These bestätigen, dass bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und einer geplanten perkutanen Koronarintervention das Regime einer dualen Plättchenhemmung mit Ticagrelor dem mit Prasugrel – jeweils plus ASS – überlegen ist. Der primäre kombinierte Endpunkt war definiert als Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall innerhalb der nächsten zwölf Monate. 4018 Patienten nahmen teil und erhielten randomisiert entweder Ticagrelor oder Prasugrel. Nach zwölf Monaten war der primäre Endpunkt bei 6,9 % der Patienten in der Prasugrel-Gruppe und bei 9,3 % der Ticagrelor-Gruppe aufgetreten – was einer signifikant höheren Ereignisrate von relativ 36 % unter Ticagrelor entsprach (p = 0,006). Die insgesamt besseren Ergebnisse unter Prasugrel wurden auch nicht durch ein höheres Blutungsrisiko erkauft – dies war in beiden Gruppen ähnlich.

Neues Guidelines Dyslipidämie: LDL-C-Zielwerte noch tiefer
nsbesondere bei Patienten mit einem hohen und einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko sollen die LDL-C-Zielwerte so weit wie möglich gesenkt werden. Das ist die Hauptaussage der neuen Guidelines der ESC und EAS (European Atherosclerosis Society) zur Therapie der Dyslipidämie.
Patienten mit atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ASCVD), Familiärer Hypercholesterinämie (FH), schwerer Niereninsuffizienz oder Diabetes mit Organschaden gehören in die Kategorie mit sehr hohem Risiko. Bei ihnen sollten LDL-C-Zielwerte von ≤1,4 mmol/l angestrebt werden, für solche mit hohem Risiko, etwa mit stark erhöhtem Blutdruck oder Lipiden, mit Diabetes oder moderater Niereninsuffizienz, gilt ein Zielwert von ≤ 1,8 mmol/l. In beiden Gruppen ist zudem eine mindestens 50%ige Reduktion vom LDL-C Ausgangswert angezeigt. Dabei sollen alle zur Verfügung stehenden Substanzen (Statine, Ezetemibe und PCSK9-Hemmer) so effektiv wie möglich eingesetzt werden, um die LDL-C-Werte zu senken: zunächst mit einem hochwirksamen Statin, titriert auf die höchste tolerierbare Dosis. Wenn damit das Ziel nicht erreicht wird, kommt Ezetemibe dazu. Reicht auch die Kombination nicht aus, soll ein PCSK-9-Hemmer zum Einsatz kommen.
Zudem halten die Empfehlungen fest, dass bei Erwachsenen einmal im Leben der Lp(a)-Wert gemessen wird. Lp(a) ist genetisch determiniert und kann bei Patienten mit erhöhten Werten das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall im gleichen Ausmass wie eine FH erhöhen.

Referenzen:

  1. Solomon SD et al. N Engl J Med 2019, online first
  2. Schüpke S et al. N Engl J Med 2019; online first, 1.September 2019.