Kathetertisch kennt keine Altersgrenze
Der alte Patient mit akutem Koronarsyndrom (ACS) ist auf dem Vormarsch. Bereits jetzt sind etwa 40 % aller ACS-Patienten über 75, schreiben Dr. Luise Gaede, Universität Erlangen, und Professor Dr. Helge Möllmann, St.-Johannes-Hospital, Dortmund. Diagnostik und Therapie in dieser Altersgruppe erfordern einiges an Fingerspitzengefühl, dennoch gelten auch für sie eindeutige Leitlinienempfehlungen, betonen die Kardiologen.
Häufig präsentieren sich ältere Patienten mit atypischen Symptomen wie z.B. Dyspnoe, Synkopen oder einfach nur Übelkeit und Erbrechen. Aufgrund des fehlenden klassischen ACS-Leitsymptoms Brustschmerz verzögert sich die Diagnosestellung bei dieser Konstellation signifikant. In der Folge erhöht das die Mortalität im Vergleich zu ACS-Patienten, die sich mit Brustschmerz vorstellen.
Spezifität des Troponintests lässt im Alter nach
Darüber hinaus haben Ältere häufiger einen Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI). Wie bei Jüngeren mit NSTEMI gilt: Der Troponinwert ist die wichtigste Säule in der Diagnosestellung – allerdings bei deutlich verminderter Spezifität. Abhängig vom eingesetzten Assay lassen sich bei mehr als der Hälfte der über 75-Jährigen Troponinwerterhöhungen feststellen, ohne dass ein klinisch manifestes ACS vorliegt. Den entscheidenden Hinweis liefert die zeitliche Dynamik: Nahezu stabile Werte über einige Stunden sprechen gegen ein Akutgeschehen – auch wenn sie eigentlich zu hoch sind (z.B. 30 pg/ml).
Bei der interventionellen Therapie sowohl des NSTEMI als auch des STEMI bei Älteren ist die bisher geübte Zurückhaltung fehl am Platze, schreiben die beiden Experten. Daten aus Register- und Subgruppenanalysen konnten die europäischen Leitliniengremien davon überzeugen, dass es keine obere Altersgrenze für eine interventionelle Therapie bei STEMI und NSTEMI gibt.
Ein STEMI-Patient erhält laut den aktuellen Leitlinien altersunabhängig möglichst innerhalb von zwei Stunden nach dem ersten Arztkontakt ohne vorherige Labordiagnostik eine Herzkatheteruntersuchung. Aufgrund der oft eher uncharakteristischen Symptome wird beim NSTEMI die Troponinanalyse abgewartet und dann bei positivem Befund möglichst innerhalb von 24 Stunden katheterisiert – auch der 90-Jährige.
Die Retentionswerte engmaschiger kontrollieren
Die Ergebnisse mehrerer Studien mit Patienten über 75 Jahre zeigen Vorteile einer invasiven Diagnostik und ggf. interventionellen Therapie, z.B. Revaskularisation und Stentimplantation, im Vergleich zum konservativen Vorgehen.
Vorsicht ist natürlich dennoch geboten. Komplikationen drohen vor allem durch die erhöhte Blutungsgefahr aufgrund des fortgeschrittenen Alters und der oft nicht angepassten Gerinnungshemmerdosis. Vor allem bei Niereninsuffizienten sollte man zusätzlich auf einen sparsamen Kontrastmitteleinsatz und eine ausreichende Flüssigkeitsgabe achten sowie postinterventionell die Retentionswerte engmaschiger kontrollieren.
Ohne Indikation zur oralen Antikoagulation erfolgt wie bei jüngeren Patienten eine duale Plättchenhemmung (DAPT) mit 75–100 mg/d Acetylsalicylsäure und einem P2Y12-Inhibitor über meist 12 Monate. Mittel der Wahl ist bei Älteren Ticagrelor, gegeben am besten unter Protonenpumpenhemmer-Magenschutz. Prasugrel sollte über 75-Jährigen nur in Ausnahmefällen und in reduzierter Dosis verordnet werden. Zeigt sich z.B. anhand des PRECISE-DAPT-Scores ein insgesamt stark erhöhtes Blutungsrisiko, lässt sich die DAPT auch verkürzen.
Bei ACS-Patienten, die eine orale Antikoagulation benötigen, ist die antithrombozytäre Folgetherapie eine heikle Angelegenheit. Denn sie bestimmt darüber, ob die interventionelle Therapie überhaupt möglich ist, so die Experten. Inwiefern es generell eine Tripletherapie sein muss, wie derzeit noch empfohlen, stellen neuere Studien allerdings infrage. Ist das Blutungsrisiko des Patienten sehr hoch, kann man gegebenenfalls individuell auf das Triple verzichten.
Gerade die Morbidität ist bei Älteren wichtig
Das Fazit der Kardiologen: Sowohl Mortalität und – bei hochbetagten ACS-Patienten vielleicht noch wichtiger – Morbidität lassen sich durch ein interventionelles Vorgehen deutlich reduzieren. Die Entscheidung sollte im Kontext von Lebenserwartung, Gebrechlichkeit und der individuellen Wünsche des Patienten und nicht aufgrund des Alters getroffen werden.
Gaede L, Möllmann H. Klinikarzt 2019; 48: 148–154.