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Kleben, schneiden, lochen

Die histologische Untersuchung bleibt Goldstandard. Hier hat sich ein Lungen­karzinom in die ­Pleura gefressen.

Etwa jeder sechste Krebspatient entwickelt einen Pleuraerguss. Therapeutisch geht es primär darum, die quälenden Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Erfreulicherweise hat sich diesbezüglich in letzter Zeit viel getan.

Progrediente Dyspnoe und Husten: Darüber klagen die meisten Patienten mit malignem Pleuraerguss. Die Prognose ist ungünstig und die mittlere Lebenserwartung beträgt je nach Tumorerkrankung und Stadium zwischen drei Monaten und einem Jahr. Um die Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern, gibt es sowohl konservative als auch operative Therapieoptionen. Doch von welcher Behandlung profitieren diese Patienten am meisten? Über den aktuellen Stand informiert ein Statement der European Respiratory Society zusammen mit der European Association for Cardio-Thoracic Surgery.

Medizinisches Talkum ist effektiv und sicher

Ein häufiges Problem bei symptomatischen Patienten ist das Nachlaufen des Ergusses nach erfolgter Punk­tion. Hierfür kommen verschiedene therapeutische Verfahren in Betracht, wichtig für den Patienten ist eine möglichst lange Beschwerdefreiheit. Medizinisches Talkum ist bei der chemischen Pleurodese offenbar die effektivste und sicherste Substanz – unabhängig davon, ob sie mit einem Drainageröhrchen (Talk Slurry) oder thorakoskopisch (Talk Poudrage) appliziert wird.
Auch mit den chirurgischen Pleurodese-Verfahren kann die Talkum-Applikation mithalten. Beim Pleuramesotheliom ist das Verfahren der VATS-Pleurektomie (Video Assisted Thoracoscopic Surgery) sogar hinsichtlich Komplikationsrate und Dauer des stationären Aufenthalts überlegen.

Lungenkrebs-Patienten mit schlechtester Prognose

Permanente Pleurakatheter sind hinsichtlich der Erfolgsrate mit der Talkum-Pleurodese vergleichbar. Die Katheterapplikation ist zwar mit kürzeren stationären Aufenthalten verbunden, wird dafür aber schlechter vertragen. Wenn die Ausdehnungsfähigkeit eines Lungenflügels beeinträchtigt ist (Pleuraverdickung, Entzündung etc.), bietet der Pleuraverweilkatheter ebenfalls eine effektive Option. Für Patienten mit multiplen Flüssigkeitsherden, die nicht operiert werden können, stellt die intrapleurale Fibrinolyse eine geeignete Alternative dar.
Zu den relevanten prognostischen Faktoren für Patienten mit malignem Pleuraerguss zählen Performance-Status, Entzündungsmarker in Blut und Pleuraflüssigkeit sowie Art und Stadium des Tumors. Patienten mit Lungenkarzinom haben die schlechteste Prognose. Bei gynäkologischen Tumoren ist die Überlebenszeit wegen des besseren Ansprechens auf die Therapie deutlich länger. Glukose-und pH-Wert der Pleuraflüssigkeit erlauben dagegen keine verlässliche prädiktive Aussage hinsichtlich des Drei-Monats-Überlebens.
Aufgrund der aktuellen Studienlage kann die Frage, ob für die Diagnose und die Planung des therapeutischen Vorgehens bei einer Pleurakarzinose immer eine Histologie erforderlich ist, eindeutig mit Ja beantwortet werden. Die Zytologie ist zwar hilfreich, dennoch kann sie die Pleurabiopsie als Goldstandard nicht ersetzen.
Ähnlich sieht es mit den genannten interventionellen Optionen aus. Da es bisher an Daten mangelt, die eine onkologische Therapie (z.B. Chemo- oder Immuntherapie) als gleichwertigen Ersatz rechtfertigen würden, gelten die mechanischen Verfahren zur Pleuraentlastung weiterhin als alternativlos.

Quelle: Bibby AC et al. Eur Respir J 2018; 52: 1800349.

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