Wenn die Fischgräte im Hals stecken bleibt …
Erwachsene verschlucken sich meistens am Essen. Aber bei älteren Menschen, psychisch Kranken oder Strafgefangenen sind auch echte Fremdkörperingestionen keine Seltenheit. Ausserdem gibt es noch Drogenkuriere, die ihre Ware als "body packer" im Gastrointestinaltrakt mit sich tragen.
Zu 80–90 % werden verschluckte Fremdkörper auf natürlichem Weg wieder ausgeschieden, 10–20 % erfordern eine endoskopische Entfernung, weniger als 1 % einen operativen Eingriff. Die European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) hat nun dazu eine Leitlinie mit 13 Empfehlungen für die Praxis veröffentlicht.
Am Beginn der Diagnostik stehen wie gewohnt Anamnese und körperliche Untersuchung. Dabei geht es auch darum, die generelle Verfassung der Patienten einzuschätzen und mögliche Komplikationen zu erkennen. Steckt der Fremdkörper noch im Ösophagus, führt er in der Regel zu Symptomen wie Dysphagie, Würgen oder retrosternalem Schmerz. Hypersalivation und Schluckstörungen deuten auf einen kompletten Verschluss des Lumens hin. Fieber, Tachykardie, subkutane Krepitationen, Schwellungen von Hals und Brust sowie Zeichen der Peritonitis sollten als Hinweise auf eine Perforation die Alarmglocken läuten lassen.
Röntgenaufnahmen halten die Autoren nur bei vermutlich strahlendichten oder gänzlich unbekannten Fremdkörpern für angezeigt, nicht aber nach Ingestion von Nahrungsmitteln ohne Knochen, die keine Komplikationen verursachen. Bei letzteren liegt die Rate falsch negativer Befunde in der Bildgebung bei bis zu 87 %.
Ein CT brauchen Patienten mit potenzieller Perforation oder anderen Komplikationen, die eine Operation erfordern könnten. Fischgräten und Knochenstückchen zählen zu den am häufigsten verschluckten Fremdkörpern bei Erwachsenen. Gerade Gräten lassen sich oft im Röntgenbild nicht erkennen, hier zeigt ein CT signifikante Überlegenheit. Bei Perforationen taucht die sonst hilfreiche freie Luft unter dem Zwerchfell im konventionellen Bild kaum auf, da der Defekt durch Impaktion und fortschreitende Erosion entsteht. Deshalb bedecken meist Fibrin, das Omentum oder Darmschlingen die Läsion.
Von einem Barium-Breischluck rät die ESGE ab. Es besteht die Gefahr der Aspiration und die Untersuchung beeinträchtigt die eventuell nötige endoskopische Sicht.
Bei asymptomatischen Patienten nach Ingestion stumpfer oder kleiner Gegenstände genügt die klinische Überwachung – auch ambulant. Die Patienten sollten aber über mögliche Zeichen von Komplikationen aufgeklärt werden. Ausnahmen stellen Batterien und Magnete dar, die schnell Schäden an der Schleimhaut anrichten. Wöchentliche Röntgenaufnahmen dienen der Dokumentation der natürlichen Passage. Objekte mit einem Durchmesser > 2–2,5 cm können Pylorus und Ileozökalklappe nicht passieren, solche mit einer Länge > 5–6 cm passen nicht durch das Duodenum und bedürfen deshalb der Entfernung.
Body packer ohne Symptome sollten möglichst keine Endoskopie erhalten. Durch Risse in den Päckchen drohen schwere Intoxikationen. In diesen Fällen oder bei Hinweisen auf eine Darmobstruktion muss der Chirurg ran.
Eine notfallmässige Ösophagogastroduodenoskopie (innerhalb von 2–6 Stunden) erfordern das Verschlucken von scharfen Gegenständen oder Batterien sowie komplette Verschlüsse der Speiseröhre. Die dringliche Intervention (innerhalb von 24 Stunden) brauchen andere Fremdkörpern im Ösophagus. Bleiben diese dort länger als 24 Stunden liegen, steigt das Risiko für schwere Komplikationen um das 14-Fache.
Festsitzende Nahrungsboli werden am besten vorsichtig in den Magen vorgeschoben. Nur wenn das nicht gelingt, erfolgt die Entfernung.
Nach Nahrungsmittelimpaktion empfiehlt sich eine Abklärung möglicher Grundleiden. Bei 75 % der Betroffenen liegt eine Erkrankung des Ösophagus vor, meist handelt es sich um (peptische) Strikturen oder eine eosinophile Ösophagitis.
Eine dringliche Indikation zur Entfernung von Objekten aus dem Magen besteht für scharfkantige oder grosse/lange Gegenstände, Magnete und Batterien. Bei mittelgrossen, stumpfen Sachen hat man dagegen bis zu 72 Stunden Zeit.
Um Schleimhautschäden an Ösophagus und Pharynx während der Extraktion zu verhindern, sollten Schutzmassnahmen ergriffen werden, bei hohem Aspirationsrisiko empfiehlt sich die endotracheale Intubation.
Die Experten raten dazu, die Extraktionsinstrumente je nach Grösse und Beschaffenheit des Fremdkörpers auszuwählen.
Nach erfolgreicher und komplikationsloser endoskopischer Entfernung dürfen die Betroffenen direkt nach Hause gehen. Gelingt die Eliminierung nicht, müssen Patienten mit scharfen Gebilden oder Batterien unbedingt stationär bleiben. Radiologische Kontrollen erfolgen dann täglich bzw. alle drei bis vier Tage.