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Bonuszahlungen für Spitalärzte: Auch Qualität muss belohnt werden!

BERN – Bonuszahlungen für Spitalärzte sind ein viel diskutiertes Thema. Tragen die finanziellen Anreize dazu bei, die medizinische Versorgung zu verbessern oder führen sie im Gegenteil zu einer Mengen­ausweitung und damit zu mehr Kosten? Gibt es überhaupt Ansätze für sinnvolle Bonussysteme unter DRG? Am 5. DRG-Forum Schweiz – Deutschland stellten Experten ihre Standpunkte dar.

Bonuszahlungen sind variable Lohnkomponenten, die finanzielle Anreize setzen, und «wir sind der Meinung, finanzielle Anreize wirken», erklärte Dr. Matthias Winistörfer, Spitaldirektor Zuger Kantonsspital AG, Baar. Boni können in vielfältiger Form abgegeben werden, z. B. als Zusatzversichertenhonorare, Pool- oder Umsatzbeteiligungen oder zielbezogene Zahlungen. Variable Lohnkomponenten können, müssen aber nicht mengenabhängig sein. Auch das DRG setzt finanzielle Anreize, wie jedes Tarifsystem. «Ein Tarif, der für ein Spital gilt, führt zu finanziellen Anreizen für das Spital. Die Frage ist, ob Sie die ignorieren oder ob Sie sich auf den Standpunkt stellen, dass diese finanziellen Anreize auch eine Bedeutung im Umgang und in der Führung von Mitarbeitern haben können. Das System kann zu einer Mengenausweitung führen – das ist nicht überraschend», konstatierte Dr. Winistörfer.

«Wir im Zuger Kantonsspital haben uns entschieden, variable Lohnkomponenten und SwissDRG zu kombinieren. Bis zum Jahr 2010 hatten wir Fixlohnmodelle für alle Ärztinnen und Ärzte. Ab 2011 kam eine variable Komponente hinzu. Wir wollten gewisse finanzielle Anreize geben, damit das Unternehmen sich entwickeln kann und die Mitarbeitenden mitziehen können», so Dr. Winistörfer.

Im Zuger Kantonsspital werden nun für jedes Kalenderjahr neu mit den Leitenden Ärzten und Chefärzten die Kriterien für das laufende Jahr im Voraus für die variable Lohnkomponente vereinbart. In einer Diskussion werden vier bis sechs Kriterien festgelegt, die erreicht werden sollen. Dabei sind immer quantitative und qualitative Elemente enthalten. Qualitative Kriterien können z. B. beinhalten: die Gesamtnote, die Assistenzärzte bei der jährlichen Befragung geben, die Einführung einer neuen Methode oder Investition. Auch strategische Projekte verschiedenster Art können in die Qualitätsbewertung miteingehen. Als Beispiele nannte Dr. Winistörfer, dass bei der Patientenbefragung die Note gleich gut oder besser im Vergleich zum Vorjahr ist oder einmal im Jahr ein dokumentiertes Mitarbeitergespräch stattfindet. Jedes Element ist vom Betrag limitiert. «Wenn Sie überschiessen, gibt es also nicht mehr», so der Referent. Wichtig sei auch, dass die Anreize für alle Beteiligten in die gleiche Richtung gehen müssen.

«Konkret heisst das, wir vereinbaren einen Ziellohn X, der 100 % ausmacht. Dieser Ziellohn soll im mehrjährigen Mittel erreicht werden können. Dabei beträgt der garantierte Grundlohn 90 %. Der variable Lohn umfasst 0–20 % des Ziellohns. Zusätzlich gibt es abhängig vom Unternehmenserfolg eine Gratifikation», so der Spitaldirektor.

«Pay for performance» hat sich nicht bewährt

Bonussysteme funktionieren nur dann, wenn es eine messbare Basis gibt, sagte Dr. Urs Stoffel, Facharzt Chirurgie FMH und Mitglied des Zentralvorstands der FMH. In der medizinischen Welt ist der Bonus nicht so klar wie in der Wirtschaft definiert. Es besteht eine Gratwanderung zwischen medizinisch nicht notwendiger Untersuchung und Kostenoptimierung. Das Resultat kann auch besser werden, wenn man etwas nicht macht, so Dr. Stoffel. Es gibt zwei Dimensionen in diesem System: auf der einen Seite die Mengenausweitung, bei der immer mehr Untersuchungen durchgeführt werden, auf der anderen Seite sind unnötige Leistungen zu vermeiden – Stichwort «choosing wisely».
Heute wird etwa ein Viertel der Kaderärzte – leitende Ärzte und Chefärzte – in der Schweiz mit einer variablen Lohnkomponente entschädigt, das zeigt eine Befragung der FMH (s. Kasten). Aus Sicht der FMH sind Bonussysteme mit Mengenzielen ethisch und gesundheitsökonomisch genauso abzulehnen wie Bonusvereinbarungen mit Sparzielen, so Dr. Stoffel. Die FMH lehnt zielbezogene Bonusvereinbarungen in Spitalärzteverträgen ab. Empirisch belegt ist, dass solch ein «pay for performance» bei komplexen Tätigkeiten kontraproduktiv ist und die intrinsische Motivation beeinträchtigt, wie eine kürzlich publizierte britische Studie zeigen konnte.
Man kann aber nicht nur auf die Spitäler schimpfen, stellte Dr. Stoffel fest. Ein Vertrag wird immer von zwei Seiten unterschrieben. «Ärzte können sich auch gegen solche Vereinbarungen wehren», betonte der Experte. «Wenn Sie solche Vereinbarungen unterschreiben, müssen Sie das auch verantworten.»

Führen Bonuszahlungen zum Söldnereffekt?

Boniverträge gewinnen immer mehr an Bedeutung, so Dr. Michael Gengenbacher, Chefarzt Klinken Rheumatologie und Rehabilitation, Bethesda Spital AG, Basel: In Deutschland gab es 1995 bei 5% der Ärzte Boniverträge, im Jahr 2012 bei 50%, in der Schweiz sind es 20%. Die Zielvorgaben sind meist an Mengen geknüpft: Anzahl (medizinischer Eingriffe), Case-Mix, Klinikerfolg. Der Bonus ist ein zusätzlicher variabler Lohnanteil.
Bei einfachen Arbeiten wirken Boni leistungssteigernd – wie beim Akkordlohn in der Autofabrik. Kontraproduktiv wirken Boni jedoch bei komplexen Tätigkeiten, warnte Dr. Gengenbacher. Ärzte konzentrieren sich dann auf messbare Zielvereinbarungen, z. B. auf die Anzahl an Operationen. Nicht messbare Aufgaben wie Patientengespräche oder die Empathie werden vernachlässigt. Die Wahrnehmung wird zu den eigenen Gunsten verzerrt. Möglich ist auch ein sogenannter Söldnereffekt, indem extrinsisch motivierte Personen angezogen und intrinsisch motivierte verdrängt werden.

Und wo bleibt die Qualität?

Für Ärzte steht der Nutzen für die Patienten im Zentrum der Qualitätsbemühungen – Administration und finanzieller Mehraufwand hemmen diese intrinsische Motivation jedoch.
Mehrkosten, die durch die Qualitätsarbeit der Ärzteschaft entstehen, müssen gedeckt werden, damit nicht nur Quantität, sondern auch Qualität belohnt werden, forderte der Referent. Als Indikatoren für Qualität bezeichnete Dr. Gengenbacher die Patientensicherheit, den Hygienestandard, die Behandlungsqualität, Patientenzufriedenheit, ärztliche Professionalität, kontrollierte Innovation, evidenzbasierte Behandlungen. Wie dies umgesetzt werden soll, ist nicht klar.
Was hat nun das DRG für einen Einfluss auf ein solches System? Es handelt sich um ein fallkostengesteuertes, ökonomisches Instrument, das zu optimierter Dokumentation und Kostentransparenz verhilft, so der Experte. Es vermag aber nicht aus sich selbst die medizinische Qualität aufrechtzuerhalten respektive diese zu messen.
Dagegen sind die Probleme der Mengenausweitung bekannt: So hatten in der Schweiz im Jahr 2014 von 100 Allgemeinversicherten im Durchschnitt 2,7 Menschen eine Gallenblasenoperation, bei den Halbprivaten waren dies 4,2/100, also 55% mehr – die Privatversicherten nicht mitgerechnet. Hochgerechnet auf alle Männer zwischen 15 und 65 Jahre wurde 27000-mal unnötig operiert. Dies entspricht allein für diese eine Indikation einem Betrag von 260 Mio CHF. Je mehr die Ärzte aber ökonomisch gesteuert werden, desto mehr leidet die Behandlungsqualität, warnte Dr. Gengenbacher.

Dr. Petra Genetzky

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