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Dr. Dorothea Ranft, Foto: fotolia, sudok1

Differentialdiagnose des Schlaganfalls

Der typische Schlaganfall tritt plötzlich auf und präsentiert sich mit fokalen neurologischen Ausfällen wie Lähmungen, Gesichtsfelddefekten oder Sprachstörungen.

Ein wichtiges Begleitsymptom ist der Kopfschmerz – vor allem bei der Subarachno­idalblutung, aber auch ein Viertel der Patienten mit ischämischem Insult und die Hälfte derer mit intrazerebraler Hämorrhagie leiden daran. Zudem findet man Kopfschmerzen häufig bei speziellen Ursachen wie Karotisdissektion oder Riesenzellarteriitis.

Schlaganfall-Schnellcheck mit dem FAST*-Test 
Zum Schlaganfall-Screening genügen drei Aufforderungen: Lassen Sie den Patienten lächeln, beide Arme nach oben strecken und einen einfachen Satz nachsprechen – mit diesem Test erkennen auch Angehörige von Risikopatienten leicht die Alarmsignale Faszialisparese, Armschwäche und Sprachstörungen.
Weitere Untersuchungen in der Klinik (Beinschwäche, Gesichtsfeldausfälle, Bewusstseinseinschränkungen) erhöhen die Trefferquote.

*Face Arm and Speech Test

Statt Lähmung ist auch Hemiballismus möglich

Aber der Schlaganfall ist ein Chamäleon und imitiert hin und wieder andere neurologische Erkrankungen. So kann sich auch hinter plötzlicher Verwirrtheit, Bewusstseinstrübung und neuropsychia­trischen Symptomen ein Hirninsult verbergen. Statt der erwarteten Lähmungen zeigen manche Patienten abnorme Bewegungen (aufgrund von Krampfanfällen), Hemiballismus und Alien-Hand-Syndrom.

Für diagnostische Verwirrung sorgen oft auch scheinbar peripher bedingte Ausfälle wie Hirnnervenlähmungen, Vestibularsyndrom und Monoparesen. Selbst isolierte Symptome wie Schwindel, Amnesie oder ein plötzlich aufgetretener „ausländischer Akzent“ schließen den Schlaganfall nicht aus – vor allem bei kardiovaskulären Risikopatienten.

Zusätzlich erschwert wird die Diagnose dadurch, dass zahlreiche andere Erkrankungen einen zerebralen Insult vortäuschen. Selbst unter Patienten mit typischen Schlaganfallzeichen haben 20 bis 25 % einen solchen „Stroke-Mimic“ – und dieser lässt sich selbst mit bildgebender Diagnostik nicht immer sicher abgrenzen.

Sinusthrombose
Zerebrale Venenthrombosen manifestieren sich meist mit einer langsam zunehmenden Cephalgie, bis zu 15 % der Patienten klagen bereits initial über einen „Donnerschlag-Kopfschmerz“. Hinzu kommen fokale neurologische Defizite, Krampfanfälle und Bewusstseinseinschränkungen.

Post-epileptische Symptome führen häufig zur Verwechslung

Einem systematischen Review zufolge führen epileptische Anfälle mit rund 20 % die Liste der Verwechslungskandidaten an. Auffällig sind neben der meist kurzen Dauer (< 2 Min.) sog. Positivsymptome wie Gliederzucken, Kopfdrehen und Schmatzen sowie Bewusstseinsverlust und Amnesie (außer bei einfachen partiellen Anfällen). Postiktale Negativsymptome, wie die Todd’sche Lähmung (Hemiparese), können ein bis zwei Tage anhalten und zur Verwechslung mit einem Schlaganfall Anlass geben.

Vor allem bei Älteren werden nicht selten Synkopen als Schlaganfall missdeutet – trotz klinischer Unterschiede. So geht die Synkope meist mit typischen Zeichen einher (Übelkeit, Blässe, Schwitzen), der Patient spürt die Ohnmacht nahen, aber nach kurzem Bewusstseinsverlust (< 1 Min.) ist er sofort wieder wach.

Subarachnoidalblutung SAB
Typisch für die Subarachnoidalblutung ist ein plötzlich einsetzender Vernichtungskopfschmerz, meist bei schwerer Hypertension. Begleitende EKG-Veränderungen täuschen dann evtl. einen Herzinfarkt vor. Ein Meningismus lässt sich oft erst nach Stunden nachweisen. Häufig werden Erbrechen (75 %) und Bewusstseinstrübung (67 %) beobachtet. Bei spinaler Blutung kommt es zu radikulären oder präkordialen Schmerzen.

Fokal-neurologische Ausfälle auch bei Hypoglykämie!

Verwechslungsgefahr besteht auch beim Diabetes: Denn die Hypoglykämie macht sich mitunter ausschließlich mit fokalen neurologischen Ausfällen bemerkbar. Ein weiterer Mimikry-Kandidat, die Sepsis (Fieber und CRP-Erhöhung), kann neurologische Insultfolgen verschlimmern, aber auch selbst einen Schlaganfall auslösen (Hyperkoagulabilität und infektiöse Endokarditis).

Bei funktionellen Störungen (beispielsweise Panikattacken) finden sich Hinweise auf psychogene Lähmungen: Der Patient kann zum Beispiel sein Bein nicht bewegen, aber laufen. Bei Migräne geben ausbreitende Positivsymptome (erst visuell, dann somatosensorisch) und die eventuell stundenlange Dauer der Attacke Anlass für Verwechslungen. Umso wichtiger ist es, genau nach typischen Begleitsymptomen (Photophobie, Nausea etc.) und Migräne in der (Familien-)Anamnese zu fragen.

Gestörte Augenmotorik weist auf Vestibularsyndrom hin

Was ist die Ursache des akuten Vestibularsyndroms? Schwierig gestaltet sich die Differenzierung zwischen peripherer und zentraler Ursache auch beim akuten Vestibularsyndrom. Auf das MRT ist wegen der meist geringen Größe der Läsionen kein Verlass. Mit einer gründlichen okulomotorischen Untersuchung (Blickachsendeviation) lässt sich der vertebrobasiläre Insult dagegen zuverlässig nachweisen.

Quelle: Graeme J. Hankey et al., BMJ 2015; 350: online first, doi: 10.1136/bmj.h56

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