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Dr. Stefanie Kronenberger, Foto: thinkstock

Notfall Kreuzschmerz stellt böse Fallen

Stellt sich ein Patient notfallmäßig mit Rückenschmerz vor, gilt es zunächst, zwischen mechanischem und entzündlichem Schmerz zu unterscheiden. Ersterer beginnt i.d.R. abrupt, während sich eine Entzündung eher langsam entwickelt und dabei oft nächtliche Schmerzen überwiegen.

Nachtschweiß und Fieber weisen auf Entzündungsprozess hin

Auch Nachtschweiß und Fieber weisen auf einen inflammatorischen Prozess hin, schreibt Dr. Marcel Weber von der Klinik für Rheumatologie am Stadtspital Triemli in Zürich.

Kann der Patient präzise zeigen, wohin die Schmerzen ins Bein ausstrahlen, gelingt bei einem radikulären Syndrom sogar die Segmentlokalisation. Die Frage nach Begleiterkrankungen ermöglicht es oft, der Ursache näherzukommen.

Um bei akuten Kreuzschmerzen nichts Ernstes zu übersehen und dem Patienten schnell und effektiv zu helfen, wendet Dr. Weber einen Algorithmus an. Es gibt darin drei Kategorien: unspezifische Schmerzen, neurologische Beschwerden und Warnzeichen (Red Flags, s. Kasten).

Bei vaskulären Ursachen sofort eingreifen!

An häufigen und gefährlichen Ursachen für den Kreuzschmerz, die ein sofortiges Eingreifen erfordern, nennt der Autor die vaskulären Probleme.

So kann hinter akuten Schmerzen eine Gefäßruptur (z.B. eines Aortenaneurysmas) stecken. Hier steht meist ein stechender, vernichtender, plötzlich einsetzender Schmerz im Vordergrund.

Ein Infarkt der A. spinalis anterior (selten auch posterior) äußert sich durch eine Para- oder Tetraparese, die innerhalb kürzester Zeit einsetzt. Vor allem unter der Therapie mit Gerinnungshemmern kommen auch spontane spinale Hämatome vor.

Red Flags beim Rückenschmerz

  • Alter < 20 und > 50 Jahre
  • Fieber, Nachtschweiß
  • Gewichtsverlust
  • Nachtschmerz, Ruheschmerz
  • Immunsuppression: Glukokortikoide, i.v. Drogen, HIV
  • Malignom in der Vorgeschichte
  • Trauma
  • Neurologische Symptome: Kontinenzstörung, progrediente Parese

Tuberkulose nicht unterschätzen!

Ähnliche Auswirkungen haben spinale Abszesse oder ein Psoasabszess. Hier muss man immer auch an eine Tuberkulose denken. Staphylokokken, Brucellen und wiederum Tuberkelbakterien können eine Spondylodiszitis auslösen.

Eine häufige Erkrankung ist vor allem bei jungen Männern die Spondylarthropathie. Die Patienten klagen meist über nächtlichen, tief sitzenden Schmerz. Steht die Leiste bei der Beschwerdelokalisation im Vordergrund, muss man an Coxarthrose, Femurnekrose oder aber eine hochlumbale Diskushernie denken.

Erkrankungen des Urogenitaltraktes: Schmerzen strahlen vom Becken in den Rücken

Bei eingeschränkter Gehstrecke und Verdacht auf eine lumbale Spinalkanalstenose sollte man die periphere arterielle Durchblutungsstörung abgrenzen. Betroffen sind meist ältere Patienten. Gynäkologische oder urologische Erkrankungen können das kleine Becken zum Ursachenherd für Rückenschmerzen machen.

Nicht übersehen werden dürfen neoplastische Geschehen, wenn zum Beispiel Metastasen oder ein multiples Myelom für die Schmerzen verantwortlich sind. Auch eine lumbale Schmerzprojektion infolge psychischer oder sozialer Beeinträchtigung ist möglich, erinnert Dr. Weber. Im Verdachtsfall sollte der Arzt Ausschau nach Hinweisen auf nicht organische Ursachen der Schmerzen halten (Waddell-Zeichen, Tests siehe Kasten).

Lumbale Bandage fördert die Selbstheilung

Ist der Schmerz als unspezifischer Kreuzschmerz identifiziert, sind keine weiteren diagnostischen Maßnahmen nötig. Der Patient wird analgetisch behandelt und motiviert, rasch wieder die üblichen Aktivitäten aufzunehmen. Selbstmobilisierungsübungen und evtl. eine lumbale Bandage für einige Tage fördern die Heilung.

Auch physikalische Therapie (z.B. niederfrequente Elektrostimulation, Kälte, Wärme) kann hilfreich sein. Langfristig sollte man den Patienten zu mehr Bewegung raten.

Zeichen für nicht organische Schmerzursachen

Unspezifische Sensibilitätsstörungen äußern sich in nicht radikulären Verteilungsmustern. Im Provokationstest ist die axiale Kompression der Wirbelsäule schmerzhaft. Auch bei gleichzeitiger Drehung von Schultern und Becken werden Schmerzen angegeben.

Typisch sind uneinheitliche Befunde bei Kanaldehnungszeichen. So kann der Lasègue im Liegen positiv ausfallen, nicht aber im Sitzen. Bei der Untersuchung auf regionale Dysfunktionen zeigen die Patienten häufig eine muskuläre Schwäche mit sakkadiertem Loslassen, zudem neigen sie zu übertriebener Wortwahl und überschießenden Schmerzreaktionen.

Quelle: Weber, M., Therapeutische Umschau 2013; 70: 503-508

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