Kranke Herzklappen schonend reparieren
Im Mittelpunkt der neuen Leitlinie stehen vor allem erworbene Vitien. Eine Neuauflage war überfällig, da Klappenerkrankungen sehr häufig sind, die Patienten immer älter und "komplizierter" werden und es in den vergangenen Jahren bedeutsame Entwicklungen in Diagnostik und Therapie gegeben hat.
TAVI auch für operable Risikopatienten
In der Diagnostik spielt die Echokardiographie eine herausragende Rolle. Bei der Wahl des Therapieverfahrens verlässt man sich aber v.a. bei Hochrisiko-Patienten nicht allein auf die Befunde, sondern auf die gemeinsame klinische Entscheidung des interdisziplinären Herzteams. Es umfasst neben Kardiologen und Herzchirurgen auch Bildgebungs-Spezialisten und Anästhesisten.
Die wichtigsten Neuerungen der Guideline betreffen Patienten mit Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz. Als bedeutsame therapeutische Entwicklung stellten die beiden Leitlinienautoren Professor Dr. Alec
Vahanian vom Hôpital Bichat in Paris und Professor Dr. Ottavio
Alfieri, Universitätsklinik San Raffaele in Mailand, die Möglichkeit heraus, stark verengte Aortenklappen per Katheter statt im Rahmen einer offenen Operation zu ersetzen.
Die detaillierten Empfehlungen stützen sich vor allem auf die
PARTNER1-Studie, die nachwies, dass bei inoperablen Patienten mit behandlungsbedürftiger Aortenklappenstenose die Mortalität deutlich sinkt, wenn sie statt mit optimaler medikamentöser Therapie mit TAVI behandelt werden. Bei operablen Risikopatienten ermittelte man keinen Unterschied im Überleben, aber eine raschere Besserung der Herzinsuffizienz nach dem Klappenersatz per Katheter.
In der ESC/EACTS2-Leitlinie erhält die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) eine IB-Empfehlung bei Patienten mit symptomatischer Aortenklappenstenose, bei denen ein operativer Klappenersatz vom Herzteam als nicht möglich erachtet wird. Eine IIa-B-Empfehlung gab es für Hochrisikopatienten, bei denen das Herzteam zu dem Schluss kommt, dass sie von dem weniger invasiven Verfahren stärker profitieren als von der Operation.
Nach Klappen-Op. reicht Plättchenhemmer
Als TAVI-Kontraindikationen werden eine stark eingeschränkte Lebenserwartung, sehr niedrige Auswurffraktion und bestimmte Grunderkrankungen angeführt. Patienten mit mittlerem Risiko gelten gegenwärtig ebenfalls nicht als TAVI-Kandidaten.
Erstmals taucht in den Klappenleitlinien auch das MitraClip-Verfahren zur Therapie der Mitralinsuffizienz auf. Mit dieser Rekonstruktionsmethode gelingt ebenfalls eine Klappenreparatur auf perkutanem Weg. Nach vorhandener Evidenz beurteilen die interdisziplinären Experten das Verfahren als sicher und gut tolerabel. Als eine weitere Neuerung im Hinblick auf die Mitralinsuffizienz gilt die erweiterte Operationsindikation für klinisch asymptomatische Patienten.
Beim Klappenersatz wird für Träger von Bioprothesen ohne weitere Risikofaktoren jetzt statt der Antikoagulation eine alleinige Plättchenhemmertherapie empfohlen. Die Altersschwelle für Bioprothesen liegt nun bei > 65 Jahren für Aortenklappen- und 65 bis 70 Jahren für Mitralklappenersatz.
1 Placement of AoRTic traNscathetER valve
2 European Society of Cardiology/European Association for Cardiothoracic Surgery
Quelle: ESC-Kongress 2012, München