Was deutet auf eine gestörte Abwehr hin?
Etwa einer von 10 000 Menschen in Europa weist einen genetisch bedingten, also einen primären Immundefekt (PID) auf, berichtete Professor Dr. Klaus Warnatz vom Centrum für chronische Immundefizienz des Universitätsklinikums Freiburg auf dem Kongress "Allergologie im Kloster" im Kloster Eberbach.
Im Register der europäischen Gesellschaft für Immundefizienz sind mit etwa 55 % Antikörpermängel die häufigste Ursache einer Abwehrschwäche, gefolgt von Störungen der Phagozytose (gut 10 %) und ca. 8 % T-Zell-Mängeln.
S. aureus in der Leber? Pneumokokken im Knie?
Entscheidend für die Patienten ist, dass der Verdacht auf einen PID rechtzeitig gestellt wird. Der Experte rät, in der Praxis auf typische klinische Zeichen zu achten. An erster Stelle ist eine ungewöhnliche Infektanfälligkeit zu nennen, die in der 2011 publizierten S2-Leitlinie "Diagnostik von primären Immundefekten" (AWMF-Register Nr. 027/050) unter dem Acronym ELVIS zusammengefasst ist:
- Erreger, vor allem opportunistische Erreger. Leitkeime, die auf einen PID hinweisen, sind z.B. Pneumocystis jirovecii und nicht tuberkulöse Mykobakterien, aber auch Auslöser von schweren viralen Infektionen.
- Lokalisation. Eine pathologische Infektanfälligkeit kann sich durch atypische Lokalisationen wie einen Hirnabszess durch Aspergillus oder einen Leberabszess durch S. aureus bemerkbar machen. Aber auch – wie in einer von Prof. Warnatz beschriebenen Kasuistik – dadurch zeigen, dass im entzündeten Gelenk eines Monarthritis-Patienten nicht wie üblich Staphylokokken, sondern Pneumokokken gefunden werden.
- Verlauf – chronisch oder rezidivierend, unzureichendes Ansprechen auf Antibiotika.
- Intensität. Besonders schwere Infektionsverläufe können ein Hinweis auf einen PID sein, das gilt auch für Major-Infektionen wie Pneumonie, Meningitis, Sepsis, Osteomyelitis sowie invasive Abszesse.
- Summe. Bei gewöhnlichen Infekten wie z.B. Bronchitis gilt als Faustregel, dass bei Erwachsenen ein Immundefekt ins Kalkül gezogen werden sollte, wenn innerhalb von einem Jahr mehr als drei bakterielle Infektionen über jeweils vier Wochen auftreten.
Neben der Infektanfälligkeit können Immundefekte auch durch andere Warnzeichen auffallen, die unter dem Acronym GARFIELD auf Leitsymptome einer gestörten Immunregulation verweisen:
- Granulome (nicht nekrotisierende, kleinherdige, epitheloidzellige Granulome, etwa in der Lunge in Lymphknoten oder der Haut)
- Autoimmunität (Autoimmunzytopenien, Endokrinopathien, Polyautoimmunität)
- Rezidivierendes Fieber (periodisch, oft mit Lymphproliferation einhergehend)
- Ekzeme (früh beginnend, atypisch, therapierefraktär)
- Lymphproliferation (chronische Lymphadenopathie und Splenomegalie)
Darmentzündung (früh beginnend, oft therapierefraktär)
Diese Symptome können schon längere Zeit vorhanden sein, bevor Medizinern eine Infektanfälligkeit auffällt. Die klinischen Manifestationen sind auch das entscheidende Portal für die Differenzialdiagnose der Immundefekte. So weisen wiederholte bakterielle Infektionen der Atemwege und des Gastrointestinaltraktes auf humorale Defekte wie einen Antikörpermangel oder Komplementstörungen hin.
Ungewöhnliche (opportunistische) Infektionen deuten auf T-Zell-Defekte hin. Rezidivierenden Abszessen kann vor allem im Kindesalter eine Störung der Neutrophilen zugrunde liegen. Störungen der Interferon-gamma-/Interleukin-12-Achse führen vor allem zu mykobakteriellen Infektionen.
Dagegen ist eine Defizienz von kürzlich beschriebenen Th-17-Zellen mit einer mukokutanen Candidiasis assoziiert. Da die frühe Diagnose bei Immundefekten für die Prognose des Patienten entscheidend ist, sollte in jedem Verdachtsfall umgehend eine kostengünstige Screeninguntersuchung durch den Primärarzt erfolgen.
Die Antikörper auch wiederholt messen
Diese umfasst bei Verdacht auf Antikörpermangel die quantitative Bestimmung von IgG, IgA und IgM. Da bei Kleinkindern transiente Hypogammaglobulinämien vorkommen, ist ggf. im Abstand von einem bis sechs Monaten eine Wiederholung der Labortests angezeigt.
Bei Verdacht auf zelluläre Defekte gehören Differenzialblutbild, Zahl der CD4-Zellen und HIV-Test zum Programm. Weitere Untersuchungen und die Therapie sind dann in enger Zusammenarbeit mit auf PID spezialisierten Einrichtungen zu planen. Durch ein entsprechendes Netzwerk der behandelnden Ärzte liesse sich so die aktuelle Zeit von 4-5 Jahren zwischen Erkrankung und Erstdiagnose sicher im Sinne der Patienten verkürzen.
Quelle: Kongress "Allergologie im Kloster" Koster Eberbach; Professor Dr. Klaus Warnatz, Centrum für chronische Immundefizienz, Universitätsklinikums Freiburg