Traitement antirhumatismal après un cancer
Chez les patients ayant des antécédents de cancer, le traitement antirhumatismal est une affaire délicate. Certes, le risque de malignité augmente en raison de plusieurs agents anti-inflammatoires, mais aussi en raison d’une activité accrue de la maladie. L’EULAR a publié des recommandations sur la manière de procéder dans la pratique.
En raison du vieillissement démographique et grâce aux progrès en oncologie, il y a de plus en plus de personnes qui ont survécu à une maladie tumorale. Si elles développent une maladie rhumatismale inflammatoire, elles posent un grand défi aux rhumatologues traitants.
Des données limitées pour guider la pratique
En effet, tant les maladies rhumatismales elles-mêmes que les thérapies anti-inflammatoires peuvent favoriser la malignité (voir encadré). Dans ce contexte, il est souvent délicat, en pratique quotidienne, d’évaluer le rapport bénéfice-risque d’un nouveau traitement anti-inflammatoire ou d’une reprise d’un traitement existant. À ce jour, les données d’étude sur le sujet ne sont pas légion, de même que les connaissances et l’expérience acquises par les spécialistes.
Un groupe de travail de l’EULAR fort de 27 membres dirigé par le Dr Eden Sebbag, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, a approfondi le sujet et a formulé des recommandations en se fondant sur une vaste recherche bibliographique. Ils ont dans un premier temps recherché les données de patients ayant reçu une thérapie ciblée pour une polyarthrite rhumatoïde (PR), une spondyl-arthrite ou une arthrite psoriasique et ayant des antécédents oncologiques. Après analyse des publications correspondantes sur la période de 2010-2022, la taskforce a formulé quatre principes généraux (voir encadré) et les « points à considérer ».
Principes généraux
- Les « Points à considérer » se fondent sur les recommandations EULAR pour la prise en charge des maladies rhumatismales inflammatoires. Ils se concentrent sur les aspects spécifiques dans le contexte d’un antécédent de cancer et sont en accord avec les recommandations EULAR actuelles pour la PR, la spondylarthrite et l’arthrite psoriasique.
- Dans ces recommandations, la taskforce ne fait pas de distinction entre une nouvelle tumeur maligne et une récidive. Les 7 points concernent l’ensemble des patients ayant bien répondu au traitement oncologique et en rémission au moment où le traitement antirhumatismal est envisagé.
- Le risque individuel de récidive du cancer devra être évalué sur la base des caractéristiques (mode de vie, etc.), du cancer (type, histologie, stade, etc.) et de la maladie rhumatismale inflammatoire sous-jacente.
- Le rhumatologue est responsable de la prise en charge des patients ayant une
maladie rhumatismale inflammatoire et ayant des antécédents de cancer. - Le traitement doit viser les meilleurs résultats possibles et se fonder sur une prise de décision commune.
Points clés et recommandations pratiques
- Les maladies rhumatismales inflammatoires doivent par principe être traitées avec un maximum d’efficacité pour réduire le risque oncologique, qui est déjà accru par l’inflammation chronique. Ainsi, le risque accru de lymphome dans la PR est associé à l’activité de la maladie, et non à l’utilisation de DMARD.
- Le risque de cancer associé à un traitement doit être mis en balance avec le risque d’un traitement insuffisant. Dans ce contexte, la taskforce attire l’attention sur la forte diminution de la qualité de vie due aux lésions articulaires irréversibles ainsi que sur le risque cardiovasculaire accru en cas d’inflammation chronique.
- Les rhumatologues, les oncologues et les experts d’autres spécialités médicales doivent agir en étroite collaboration pour assurer une prise en charge globale à ce groupe de patients. Les oncologues ont un rôle particulier dans cette gestion pluridisciplinaire en raison de leur expertise en matière de facteurs pronostiques spécifiques au cancer.
- Le traitement antirhumatismal ciblé doit être initié sans délai en cas de tumeur maligne en rémission. Dans les études où le traitement antirhumatismala débuté moins de cinq ans après le diagnostic de cancer, cette approche n’a pas entraîné d’augmentation significative du risque de cancer par rapport aux DMARDs classiques.
- Les inhibiteurs de JAK et l’abatacept ne seront utilisés qu’avec prudence et en l’absence d’alternatives. Le groupe de travail souligne que des données supplémentaires seront nécessaires sur ces agents parce qu’ils augmentent le risque d’infections sévères.
- Si un traitement antirhumatismal est indiqué chez des patients ayant des antécédents de tumeur solide, les anti-TNF peuvent être préférés à d’autres options comme les csDMARDs. La préférence par rapport aux anti-IL-6, anti-IL-12/23 et anti-IL-23 repose sur la force des preuves relatives à l’inhibition du TNF et non sur des préoccupations spécifiques en matière de sécurité. Dans l’ensemble, les données sur les inhibiteurs de l’interleukine sont limitées.
- En cas d’antécédents de lymphome, la déplétion des cellules B peut être préférée à d’autres options thérapeutiques. Cependant, il y a encore de grandes lacunes de connaissances à ce sujet, qui doivent être comblées par des travaux supplémentaires.
Cas particulier : cancer non en rémission
Les patients atteints de rhumatisme dont le cancer n’est pas en rémission constituent un cas particulier. En effet, les effets des thérapies ciblées et des DMARDs conventionnels sur la survie des patients ayant une tumeur active ou latente sont contradictoires. La décision doit donc être prise conjointement entre le patient et les soignants en rhumatologie et en oncologie. En raison du manque de clarté et de la rareté des données, il n’est pas possible de formuler des recommandations générales.
Sebbag E et al. 2024 EULAR points to consider on the initiation of targeted therapies in patients with inflammatory arthritis and a history of cancer. Ann Rheum Dis 2025; 388-397; doi 10.1136/ard-2024-225982