Nouveau consensus de l’EASD
Un nouveau rapport de consensus sur la prise en charge du diabète de type 1 chez l’adulte, élaboré conjointement par l’European Society for the Study of Diabetes (EASD) et l’American Diabetes Association (ADA), a été présenté au congrès virtuel de l’EASD.
Selon le rapport, les difficultés d’autogestion et les troubles psychologiques et sociaux doivent être évalués périodiquement et surveillés à l’aide d’outils de dépistage validés
Ce nouveau consensus présente des évolutions dans plusieurs domaines. Richard Holt, université de Southampton, a souligné le fait que « ces dernières années il y a eu des avancées rapides dans le diagnostic et le traitement du diabète de type 1, comme les nouvelles insulines et les nouvelles voies d’administration de l’insuline ou les nouveaux moyens de surveillance glycémique, ainsi que l’importance croissante de la problématique des hypoglycémies et des acidocétoses ainsi que du fardeau psychologique de la maladie, entraînant un besoin manifeste de réactualiser les recommandations.
De sources de confusion
Le diagnostic de diabète de type 1 chez l’adulte peut être difficile pour différentes raisons, a rappelé Hans De Vries, université d’Amsterdam. « Les anticorps anti-îlots n’ont pas une valeur prédictive positive de 100 % et le peptide C est souvent relativement élevé au moment du diagnostic. De plus, la prévalence de l’obésité et sa conséquence, le diabète de type 2, augmentent chez les sujets jeunes, et seule une minorité de diabétiques de type 1 ont une acidocétose, et une acidocétose peut aussi survenir dans le diabète de type 2. Ces différentes raisons font qu’il peut y avoir une confusion entre les deux types de diabète ». Dans un communiqué, il est noté que jusqu’à 40 % des diabètes de type 1 de l’adulte sont initialement confondus avec un diabète de type 2. Sans parler des formes monogéniques de diabète du jeune adulte, source supplémentaire de confusion. Enfin, autre complexité, « un diabète de type 1 peut apparaître chez une personne âgée, mais des anticorps anti-îlots chez une personne âgée ne sont pas nécessairement synonymes de diabète de type 1... ».
Un algorithme diagnostique
Le besoin d’un algorithme de diagnostic était donc réel. Celui-ci débute, en cas de suspicion de diabète de type 1 chez un adulte, par les anticorps anti-îlots. La positivité permet de poser le diagnostic. Mais en cas de négativité – 5 à 10 % des adultes n’ont pas d’auto-anticorps – il faut tenir compte de différents critères : un âge inférieur à 35 ans, un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m², une perte de poids, une acidocétose, une glycémie supérieure à 3,6 g/l. D’autres critères comme les antécédents familiaux ou un antécédent de maladie auto-immune sont « des facteurs discriminants faibles ».
Le spécialiste a rappelé qu’avant 35 ans il faut distinguer le diabète de type 1 du diabète MODY, avec le taux de peptide C. Et une fois le MODY écarté chez les patients jeunes, ainsi que chez les plus âgés, il faut envisager un diabète de type 2, et faire un essai de traitement par un antidiabétique non insulinique et, ultérieurement, tester le peptide C pour finalement poser le bon diagnostic.
Individualiser le traitement
Concernant la cible glycémique à atteindre sous traitement, « elle doit être individualisée et, de plus, elle peut varier avec le temps », a noté Richard Holt. Ainsi, si l’objectif pour la majorité des patients adultes reste une HbA1c inférieure à 7 %, un objectif plus bas que 7 % peut être envisagé s’il peut être atteint sans effets indésirables. À l’inverse, « une cible à 8 % peut être appropriée chez les patients dont l’espérance de vie est réduite ou si les inconvénients sont supérieurs aux bénéfices ». Dans tous les cas, « toute réduction de l’HbA1c par rapport à un taux initial élevé a un bénéfice significatif même si la cible n’est pas atteinte », a fait remarquer le spécialiste.
Le consensus reconnaît également que la prise en charge du diabète ne se limite pas à la glycémie mais inclut aussi la prise en charge des facteurs de risque tels que l’hypertension et l’hyperlipidémie.
Les analogues de l’insuline, traitement de choix
Sue Kirkman, université de Caroline du Nord, Chapel Hill, s’est exprimée sur le chapitre sur le traitement insulinique. Elle a rappelé que « l’objectif doit être de maintenir la glycémie dans un état proche de la normale. Le traitement typique inclut une insuline basale, qui permet de retreindre la gluconéogénèse et la cétogénèse dans l’état préprandial, une insuline prandiale pour couvrir la prise d’hydrates de carbone et d’autre macronutrinements, ainsi qu’une insuline corrective pour traiter les hyperglycémies. L’objectif étant de mimer le mieux possible les processus physiologiques ».Les analogues de l’insuline constituent le traitement de choix car il y a moins d’hypoglycémies avec les insulines basales qu’avec la NPH et avec les analogues rapides ou ultrarapides qu’avec l’insuline ordinaire – sans supériorité des ultrarapides, est-il précisé.
Le consensus reste prudent sur les « voies d’administration alternatives » de l’insuline. « L’insuline sous-cutanée ne mime pas très bien la sécrétion physiologique d’insuline. L’insuline inhalée, très rapide et de courte durée d’action, peut provoquer une toux et un mal de gorge et doit être surveillée par spirométrie. Quant à l’insuline intrapéritonéale, il y a une variabilité glycémique et un risque d’hypoglycémie, ainsi que des problèmes d’agrégation, d’infections locales et d’occlusion du cathéter.
La glycémie en continu est le standard
Concernant la surveillance du bon équilibre du diabète, Irl Hirsch, université de Washington, a rappelé que si la mesure de l’HbA1c est essentielle, elle a également des inconvénients, comme le fait de pouvoir être faussée par différents facteurs, comme l’anémie, l’hypertriglycéridémie, la consommation d’alcool ou les salicylés, qui l’augmentent, ou l’insuffisance rénale, une hépatopathie avancée ou certains médicaments, qui la diminuent. Des variants de l’hémoglobine peuvent aussi soit augmenter soit diminuer la mesure de l’HbA1c.
La mesure de la glycémie est elle aussi liée à des incertitudes, comme le nombre de mesures nécessaires par jour, la difficulté de détecter toutes les hypo- ou hyperglycémies. C’est pourquoi les dispositifs de mesure en continu (CGM) sont considérés comme bénéfiques pour « la majorité des patients », avec toutefois des limites, notamment le fait que cela peut être stressant pour certains. Les CGM sont désormais considérés comme « le standard pour la surveillance glycémique chez les adultes ayant un diabète de type 1 ». Le « plus grand bénéfice » pour l’efficacité du traitement étant obtenu avec une configuration en « boucle fermée » avec un algorithme couplé au CGM et gérant la délivrance de l’insuline basale.
Le spécialiste a également mis en avant l’importance des profils de glycémie mesurée en ambulatoire avec les CGM, qui fournissent au patient et au médecin des informations sur la variabilité de la glycémie et les temps passés dans la cible et hors cible au cours des différents moments de la journée. Cela permet « de montrer aux patients quand ils doivent se consacrer à l’amélioration de leur glycémie et ce qui doit être fait pour leur sécurité ».
ed