Déclenchement de l’accouchement : comment, quand, pourquoi ?

Approches mécaniques ou médicamenteuses

Le déclenchement de l’accouchement peut être mécanique et/ou médicamenteux. Les approches mécaniques telles que les cathéters à ballonnet (par exemple Cook Cervical Ripening Balloon® ou Foley) exercent une pression sur le col de l’utérus, ce qui libère des prostaglandines endogènes qui entraînent la maturation du col de l’utérus. L’avantage des cathéters à ballonnet réside dans le faible risque de surstimulation. Des études montrent que 20 à 30 % des femmes enceintes accouchent spontanément grâce au seul cathéter à ballonnet (2).

Les contre-indications sont la rupture prématurée des membranes, les saignements vaginaux inexpliqués, la prématurité et le polyhydramnios. Parmi les autres méthodes mécaniques, on citera le décollement de la membrane et l’amniotomie. Dans le groupe à faible risque, les patientes peuvent également être suivies en ambulatoire avec un cathéter à ballonnet.

Un faible profil de risque pour la combinaison cathéter et misoprostol

L’administration d’ocytocine et de prostaglandines (misoprostol, dinoprostone) fait partie des méthodes médicamenteuses destinées à stimuler le col de l’utérus et la contractilité utérine. Elles sont efficaces, mais présentent un risque plus élevé de surstimulation que les méthodes mécaniques et sont donc utilisées en milieu hospitalier. Depuis 2022, une variante autorisée du misoprostol (Angusta®) est disponible pour la première fois en Suisse pour le déclenchement médicamenteux. Auparavant, l’utilisation du misoprostol dans ce contexte était hors AMM.

« La combinaison du cathéter à ballonnet et du misoprostol est la méthode la plus rapide pour déclencher l’accouchement et présente en même temps un faible profil de risque », a expliqué le Dr Annkathrin Butenschön, médecin-chef, clinique gynécologique, hôpitaux universitaires de Bâle (2). Cette procédure permet de raccourcir les hospitalisations, d’augmenter la satisfaction des patientes et d’améliorer le taux de réussite.

Le dépassement du terme, première indication

Un score de Bishop inférieur à 6 et l’absence de contre-indications justifient l’utilisation d’un cathéter à ballonnet. Les patientes peuvent rentrer chez elles avec le ballonnet, à condition qu’elles soient facilement joignables et qu’elles habitent à une distance raisonnable. Après 12 heures, le médecin traitant commence le déclenchement médicamenteux par prostaglandines pendant 6 à 12 heures ou par ocytocine pendant 1 à 2 heures en cas de césarienne. L’information des patientes est un élément de première importance en pratique clinique. Elle comprend le déroulement, les risques et les alternatives du déclenchement, ainsi que les aspects organisationnels tels que la distance par rapport à l’hôpital ou la possibilité d’une intervention ambulatoire (3).

L’indication la plus fréquente pour un déclenchement de l’accouchement est le dépassement du terme. On parle de dépassement à partir de la 42e semaine de grossesse (SG). Selon les directives, les praticiens doivent proposer un déclenchement à partir de la 41e SG et le recommander à partir de la 41e SG + 3 (4). Il est essentiel de déterminer la date exacte, ce qui doit être fait dès le début de la grossesse.

Une approche progressive en cas de diabète gestationnel

En cas de diabète gestationnel, une approche progressive est recommandée. Chez les femmes dont le diabète est bien équilibré avec un régime alimentaire, le déclenchement se fera à la SG 40 + 0, les patientes insulino-dépendantes entre la SG 39 + 0 et 39 + 6 semaines. Les cas de diabète mal équilibré nécessitent un déclenchement entre la SG 38 + 0 et la SG 39 + 0. Les données montrent que le déclenchement réduit le risque de macrosomie et de déchirures périnéales sévères (5).

La taille de l’enfant joue également un rôle déterminant. La désignation de « petit pour l’âge gestationnel » (SGA) désigne un poids (EFW) et/ou un périmètre abdominal (AC) compris entre le 3e et le 10e percentile, avec des valeurs Doppler fœtales et maternelles normales et un volume de liquide amniotique normal. Dans ces cas, les données actuelles suggèrent un accouchement à partir de la SG 39 + 0.

Retard de croissance fœtale tardif, diabète, HTA

On parle de retard de croissance fœtale tardif (FGR) lorsque la croissance fœtale est pathologiquement retardée, définie comme AC/EFW < 3e percentile ou AC/EFW < 10e percentile en combinaison à un indice de pulsatilité (PI) de l’artère ombilicale > 95e percentile et/ou une baisse de l’AC/EFW > 50 %. En cas de suspicion de RCIU, le moment du déclenchement de l’accouchement dépend des résultats actuels. Par exemple, en cas d’AC/EFW < 3e percentile et d’échographie fœtale double normale, le déclenchement de l’accouchement est recommandé entre la SG 36 + 0 et 37 + 0 semaines de grossesse (6).

Les maladies hypertensives de la grossesse constituent d’autres indications au déclenchement. En cas de prééclampsie, il est acceptable d’attendre jusqu’à la SG 37 + 0 si l’évolution n’est pas sévère. En ce qui concerne l’hypertension gestationnelle, le consensus international considère aujourd’hui que la prolongation de la grossesse jusqu’à la date prévue est également une option. Cela s’explique notamment par l’évolution de la prise en charge de l’hypertension.

« Conformément aux nouvelles recommandations, nous traitons dès 140/90 mmHg au lieu de 160/110 mmHg comme auparavant », a indiqué le spécialiste (7).

Le poids et l’âge de la mère méritent également une attention particulière. En cas d’obésité, nous sommes confrontés à un dilemme. D’une part, le risque d’IUFT augmente, et, d’autre part, les patientes réagissent moins bien aux procédures de déclenchement médicamenteux. « Pour les femmes dont l’IMC est supérieur à 35 kg/m2 ,nous proposons un déclenchement à partir de la SG 40 + 0. » À partir de 40 ans, le risque de complications augmente. « Chez les femmes de plus de 40 ans, nous recommandons le déclenchement à la date prévue », a expliqué le Dr Butenschön, « même si le nombre de déclenchements nécessaires est très élevé pour prévenir des cas individuels de mort fœtale. Il faut en parler clairement avec les patientes. »

Autres situations justifiant un déclenchement

Les enfants macrosomiques, définis par un poids estimé supérieur au 95e percentile, peuvent bénéficier d’un déclenchement à partir de la SG 38 + 0. Cette approche réduit le risque de dystocie des épaules et augmente la probabilité d’un accouchement spontané par voie basse, sans accroître la morbidité néonatale. Cependant, les données disponibles ne montrent aucun effet significatif sur les taux de césariennes, les paralysies du plexus ou les asphyxies (8).

D’autres indications pour le déclenchement de l’accouchement sont l’oligohydramnios, la cholestase gravidique, les grossesses multiples ou le souhait explicite de la femme enceinte. L’étude ARRIVE a porté sur plus de 6000 nullipares présentant une grossesse monofœtale présentation céphalique. Elle a montré que un déclenchement électif à la SG 39 + 0 peut réduire le taux de césariennes sans augmenter le taux de complications néonatales (9). Ces enseignements devront être pris en compte dans les entretiens de conseils aux femmes enceintes.