Prurit chronique : nouvelles recommandations européennes

Le prurit chronique peut être associé à de nombreuses maladies dermatologiques et systémiques, telles que les maladies rénales ou hépatobiliaires chroniques, le diabète, les infections, la polycythémie vraie ou les troubles neurologiques et psychiatriques.

Au stade précoce, le prurit est un symptôme de la maladie sous-jacente, mais si les démangeaisons persistent, elles peuvent développer une dynamique propre qui ne sera plus liée à l’évolution de la maladie sous-jacente. Dans ce cas, les démangeaisons chroniques, tout comme les douleurs chroniques, sont considérées comme un symptôme indépendant, voire comme une entité nosologique à part entière.

Rôle du déséquilibre des opioïdes endogènes

Les démangeaisons sont relativement fréquentes dans les maladies rénales chroniques. On parle alors de prurit associé à l’insuffisance rénale chronique (CKD-aP, Chronic Kidney Disease Associated Pruritus), anciennement prurit urémique. Les données montrent que jusqu’à 30 % des patients dialysés souffrent de prurit chronique modéré à sévère.

La raison de ce phénomène reste à éclaircir. Différentes causes semblent jouer un rôle, telles que la sécheresse cutanée, une micro-inflammation systémique, des facteurs métaboliques (p. ex. des taux élevés de calcium, magnésium, parathormone et histamine), des dysfonctionnements nerveux périphériques ou centraux ainsi qu’une implication des récepteurs opioïdes. De plus, certaines études suggèrent que les toxines urémiques ou les dépôts de calcium-phosphate cutanés sont liés aux démangeaisons. Par ailleurs, les cytokines, en particulier l’interleukine-31, sont considérées comme des médiateurs importants du prurit. Selon des données récentes, l’allantoïne pourrait également jouer un rôle important.

Des agonistes et antagonistes de récepteurs opioïdes

Enfin, un déséquilibre des opioïdes endogènes influence également l’apparition de démangeaisons. C’est là qu’intervient le traitement par agonistes et antagonistes des récepteurs opioïdes. Des observations expérimentales et cliniques ont montré que l’activation des récepteurs opioïdes µ dans le système nerveux central peut déclencher ou intensifier le prurit. Les antagonistes des récepteurs opioïdes µ bloquent ces récepteurs et inhibent le prurit.

Quant aux opioïdes κ, leur liaison aux récepteurs opioïdes κ soulage le prurit. Les biopsies cutanées de patients dialysés atteints de CKD-aP ont montré une expression significativement plus faible des récepteurs opioïdes κ par rapport aux patients non affectés, tandis que l’expression des récepteurs opioïdes µ étaient comparables. Une expression plus faible des récepteurs opioïdes κ était associée à une intensité accrue du prurit.

Une amélioration manifeste de la qualité de vie

La difélikéfaline est un agoniste sélectif des récepteurs κ. Elle est autorisée en Suisse pour le traitement du prurit modéré à sévère chez l’adulte atteint d’insuffisance rénale chronique régulièrement hémodialysé. Dans une vaste étude clinique avec contrôle placebo incluant 378 patients hémodialysés, la difélikéfaline a permis une baisse significative de l’intensité du prurit à la dose de 0,5 µg/kg/PC en i.v. pendant douze semaines. Les effets indésirables, légers, comprenaient principalement des nausées et des vertiges.

Dans une étude japonaise récente, la difélikéfaline s’est montrée efficace chez les patients hémodialysés ayant une CKD-aP modérée à sévère, à la fois à la dose de 0,5 µg/kg et à la dose de 1,0 µg/kg/PC, les patients tolérant mieux la dose la plus faible. Une autre étude, de phase II a montré que la difélikéfaline orale (1 mg/j pendant douze semaines) avait également un effet favorable sur l’intensité du prurit et sur la qualité de vie liée au prurit.

Une prise en charge individualisée et progressive

La directive européenne S2k recommande par conséquent la difélikéfaline contre le prurit associé à une CKD 1. En complément, les experts recommandent d’inclure dans la prise en charge des antagonistes des récepteurs opioïdes µ (p. ex. le nalméfène, la naloxone, la naltrexone) ainsi que d’autres agonistes opioïdes κ tels que la nalfurafine ou la nalbuphine.

En général, le prurit chronique nécessite un traitement individuel tenant compte de l’âge, des maladies sous-jacentes, de la médication ainsi que des caractéristiques et de l’intensité du prurit.
Les personnes âgées, les femmes enceintes et les enfants nécessitent une attention particulière. Les experts recommandent une approche thérapeutique progressive.

Dans un premier temps, l’accent sera mis sur les mesures thérapeutiques générales, notamment des soins de base appropriés par des crèmes hydratantes. Pour le traitement du prurit associé à l’insuffisance rénale chronique, d’autres principes actifs ont également montré des effets antiprurigineux dans des études contrôlées. Il s’agit notamment de la gabapentine (300 mg 3 fois par semaine après la dialyse), de la prégabaline (50 mg tous les deux jours), de la capsaïcine (3 à 5 fois par jour), de la sertraline (25 mg/j au départ) ou du montélukast (10 mg/j).