Trouble bipolaire et TDAH en soins primaires

Les médecins de premier recours accompagnent souvent leurs patients pendant des années. Cette continuité des soins constitue un avantage décisif, a souligné le Dr Colla. « Cela leur permet en effet de repérer des schémas qui ne sont souvent détectés que plus tard dans les services ambulatoires spécialisés ou les cliniques. »

Le trouble bipolaire (voir encadré) se manifeste par exemple par une « rupture avec les habitudes », a expliqué le Dr Colla. Avec une prévalence à vie de 1 à 2 %, il est fréquent, mais il faut en moyenne dix ans pour poser le bon diagnostic. « Il arrive ainsi souvent qu’on traite plusieurs épisodes dépressifs sans pour autant se poser de questions sur le caractère épisodique ou les signes précurseurs d’une hypomanie. »

Troubles bipolaires : des traitements souvent inadaptés

Même en cas de dépression présumée, il est important d’être attentif aux signes de manie ou d’hypomanie. Des questions ciblées permettent de rechercher les symptômes clés de la bipolarité. Les symptômes caractéristiques sont une humeur très exaltée ou une irritabilité soudaines, un manque de sommeil sans fatigue, une hyperactivité, une logorrhée, une surestimation de soi. Une désinhibition peut également se manifester, notamment par une impulsivité sexuelle ou financière et des comportements à risque. « Certains patients croient alors à tort qu’un antidépresseur commence enfin à agir », explique le spécialiste. La dépression bipolaire se manifeste souvent par une hypersomnie, une hyperphagie et un ralentissement psychomoteur.

Il est particulièrement important de ne pas négliger l’épisode mixte. « Lorsque la motivation et l’affect semblent contradictoires, il est rare qu’il s’agisse uniquement de stress, mais souvent d’un épisode mixte », a mis en garde le spécialiste. Dans ce contexte, la combinaison simultanée d’une humeur dépressive et de tension, d’agitation et d’insomnie est associée à un haut risque de suicidalité.

L’intervenant a également rappelé la nécessité d’exclure les causes somatiques telles que les troubles thyroïdiens, les apnées obstructives du sommeil, une corticothérapie et une toxicomanie. Dans le cadre du diagnostic différentiel, il faut également distinguer la bipolarité d’autres troubles tels que le TDAH et le trouble borderline. Il recommande le Mood Disorder Questionnaire (MDQ) et la Hypomania Checklist (HCL-32) comme outils de dépistage. Ces questionnaires ont également leur utilité pour la documentation et la prescription de médicaments.

Une approche en trois points dans les situations aiguës

Dans les situations aiguës, l’intervenant a recommandé un schéma en trois étapes qui a fait ses preuves :

• si nécessaire, interrompre le traitement antidépresseur ;
• assurer la sécurité (suicidalité, psychose, environnement social) ;
• commencer à stabiliser l’humeur.

« Le principe le plus important consiste à ne pas prescrire d’antidépresseurs seuls en cas de dépression bipolaire », a souligné le Dr Colla. Les substances telles que la venlafaxine, la duloxétine et les antidépresseurs tricycliques sont associées à un haut risque de basculement vers l’hypomanie ou la manie. Elles doivent donc toujours être associées à un stabilisateur de l’humeur.

Le lithium, qui possède un effet antimaniaque et antisuicidaire, est ici le traitement de premier choix. Le valproate constitue une alternative, mais sa prescriütion nécessite une prudence particulière chez les femmes en âge de procréer en raison de son risque tératogène. En combinaison à des antipsychotiques atypiques tels que la quétiapine, l’olanzapine ou l’aripiprazole, les résultats sont généralement bons et rapides.

En cas d’agitation sévère et d’insomnie, le diazépam peut être très utile en traitement aigu. La sédation favorise en effet le rétablissement, d’où l’adage des cliniciens expérimentés: « Le sommeil brise la manie ». Mais cela vaut également pour les cas moins sévères :« Veillez à ce que le patient dorme et respecte un schéma quotidien structuré. »

Prophylaxie par phases et travail avec les proches

Les troubles bipolaires sont récurrents, avec des symptômes résiduels fréquents entre les épisodes. Les épisodes répétés pouvant péjorer le pronostic, une prophylaxie de phase continue à long terme est essentielle. Le lithium est également considéré comme une référence. La lamotrigine et le valproate peuvent toutefois être envisagés.

Mais selon le Dr Colla, les mesures non médicamenteuses ont également un caractère essentielle pour l’évolution à long terme. « La psychoéducation, la stabilisation du rythme quotidien et l'implication des proches ne sont pas de simples mesures complémentaires. Elles font partie intégrante du traitement et en constituent des éléments essentiels. » Il est important de définir avec le patient les signes avant-coureurs, tels que des changements du sommeil, une irritabilité accrue ou des projets ambitieux. Un plan d’action structuré doit également être prévu en cas d’urgence. Les proches jouent alors un rôle clé. Ils sont souvent les premiers à réconnaître les signes d'une dégradation de l'état du patient.

Une consultation spécialisées’impose dans les cas suivants :

• Immédiatement :en cas de risque suicidaire, de psychose ou de résistance thérapeutique ;
• Dans les meilleurs délais :en cas de 1erdiagnostic, d’incertitude diagnostique, de cycles rapides (≥ 4 épisodes/an) ou de comorbidité ;
• Prévue :en cas de désir d’enfant, de médication complexe ou d’évolution incertaine.

TDAH à l’âge adulte, le trouble caché

60 % des enfants atteints de TDAH présentent des symptômes persistants à l’âge adulte. Le plus souvent, ce n'est pas l'agitation motrice qui prédomine, mais les difficultés exécutives, notamment pour planifier, organiser et hiérarchiser les priorités. Ces difficultés ont un impact considérable sur le quotidien : « De nombreuses personnes atteintes compensent en permanence, ce qui peut entraîner un épuisement chronique », selon le Dr Colla. Les troubles dépressifs et anxieux ainsi que la toxicomanie sont également des comorbidités fréquentes. Néanmoins, il faut souvent beaucoup de temps avant qu’un TDAH soit correctement diagnostiqué.

De nos jours encore, les personnes atteintes attendent souvent des mois avant que soit posé un diagnostic de TDAH. Le spécialiste est convaincu que le diagnostic initial posé par le médecin de premier recours gagnera encore en importance.

La biographie fournit des indices clés

Dans le cas du TDAH également, les facteurs biographiques fournissent les indices diagnostiques les plus importants. Ce trouble se caractérise par l’enchaînement de problèmes depuis le début de l’adolescence. « Examinez le CV et posez des questions sur la scolarité et le parcours de formation », a recommandé le Dr Colla. Les abandons fréquents, les parcours chaotiques et les fluctuations de performances dans des projets complexes doivent rendre suspicieux. Dans les bulletins scolaires, des commentaires tels que « rêveur », « distrait », « a des difficultés de concentration » peuvent étayer les soupçons. Selon le DSM-5/CIM-11, plus de cinq symptômes typiques relevant de l’inattention et de l’hyperactivité/impulsivité. Ceux-ci doivent entraîner un retentissement fonctionnel dans au moins deux domaines de la viel, notamment au travail, à l'école, à la maison ou dans la vie sociale.

Les experts considèrent les outils de dépistage tels que l’Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) ou la Wender Utah Rating Scale (WURS-k) comme des aides précieuses. Ils ne remplacent toutefoise pas une anamèse structurée :« Le TDAH reste un diagnostic clinique. »

Pharmacothérapie : « start low, go slow »

L’objectif du traitement du TDAH vise à améliorer le fonctionnement au quotidien. Il repose sur une combinaison de médicaments, de psychothérapie et d'interventions psychosociales. En raison de leur bonne efficacité, les stimulants tels que le méthylphénidate et la lisdexamfétamine constituent le premier choix en matière de pharmacothérapie. Ce faisant, la règle suivante s’applique :« Commencer à faible dose, augmenter progressivement ». Les formes à libération prolongée sont à privilégier car elles favorisent la stabilité émotionnelle et minimisent le risque de dépendance. Les stimulants n’ont en outre leur place que lorsque l’humeur est stable et le sommeil sous contrôle. Il convient également de rechercher d'éventuelles contre-indications, telles qu’une psychose aiguë ou une hypertension non contrôlée. La consommation de substances doit aussi être évaluée.

L’atomoxétine est une alternative. Cet inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline est particulièrement efficace contre l'inattention et l'impulsivité. En association avec un ISRS, il est également indiqué en cas de troubles affectifs ou anxieux associés.

La thérapie a besoin de structure

« Sans routine et sans mesures psychosociales, l’effet des médicaments s’estompe, a mis en garde le spécilaiste. Les stimulants, en particulier, ont un effet spectaculaire au début, mais ils ne constituent finalement qu’une partie du traitement. » La psychoéducation, un rythme jour-nuit stable et des méthodes psychothérapeutiques telles que la thérapie cognitivo-comportementale sont essentiels. Des outils pratiques, comme le timeboxing, la méthode Pomodoro ou des stratégies visant à limiter les distractions, peuvent faciliter le quotidien des personnes concernées. Un environnement de travail structuré contrubue également à prévenir la surcharge cognitive.

La pharmacothérapie peut également être adaptée aux conditions de vie des personnes atteintes de TDAH. « Les pauses médicamenteuses sont courantes et aident à évaluer les symptômes résiduels », a expliqué le Dr Colla. La comorbidité entre le trouble bipolaire et le TDAH n’est pas rare. « Il faut alors commencer par stabiliser le trouble affectif, puis traiter le TDAH », a souligné le Dr Colla. Cette ordre de priorité est essentiel pour la sécurité des patients, même si de leur côté, ils ls voient souvent les choses différemment.